Хирургические шаблоны для имплантации

Введение

Имплантация в стоматологии – это способ восстановить недостающие зубы для восстановления жевательной, эстетической и полноценной речевой функции. 

Ученые, техники, врачи беспрестанно работают над тем, чтобы сделать более долговечными имплантаты, упростить работу хирургам, а также уменьшить затраты пациентов и сделать имплантацию доступной для всех. Особенностям дентальных имплантатов и видам имплантации посвящена статья «Дентальные имплантаты и имплантация». А в данной статье мы поговорим о самом современном и точном способе установки искусственных корней зубов – при помощи данной продукции . 

Как и для чего стоматологи применяют хирургические шаблоны?

Чтобы понять, для чего необходим  аппарат , сначала нужно посмотреть на него. С виду достаточно примитивная полупрозрачная капа для зубов, как у боксеров, представляет собой результат трудозатратной и кропотливой работы зубного техника.  

  

Шаблоны создаются индивидуально для каждого клиента, с учетом строения мягких и костных тканей. В них есть отверстия, которые располагаются строго над местами, где необходимо установить имплантаты. Местоположение отверстий (в том числе угол наклона) определяются компьютерной программой по результатам сканирования и совмещения слепка челюсти и результата компьютерной томографии. Отверстия служат, по сути, ограничителями для сверла хирурга-стоматолога, задают ему направление и глубину погружения имплантата для безошибочного проведения имплантации.

Преимущества имплантации с использованием шаблона

• точность установки, сведение к минимуму риска неправильного позиционирования имплантатов, а значит, обеспечение наибольшего срока их службы;
• наименьшая травматичность, так как в данном случае не проводится сложное хирургическое вмешательство, отделение мягких тканей для получения доступа к кости. Операция выполняется через небольшие проколы, соответствующие диаметру фрез и имплантата. Таким образом, восстановление после операции становится более быстрым и менее болезненным;
• обеспечение анатомического соответствия шаблона челюсти пациента, с учетом всех особенностей, в том числе менеджмент мягких тканей. Таким образом обеспечивается также и максимальная эстетичность будущих протезов;
• получение долгосрочного и прогнозируемого результата;
• минимизация смещений, осложнений, безопасность процедуры протезирования.

Таким образом, можно сказать, что  шаблоны облегчают работу врачу и жизнь – пациенту.

Видео. Имплантация в областях 1.6, 2.6 и 2.7 с помощью хирургического шаблона

Как и из чего создаются хирургические шаблоны?

Шаблоны создаются зубными техниками преимущественно в специальных зуботехнических лабораториях. Но сейчас совершенно не редкость, когда изделие изготавливается непосредственно в стоматологической клинике, так как специализированное оборудование становится все доступнее.

Для создания шаблонов применяется специальное оборудование и программное обеспечение, а для работы с ними существуют навигационные хирургические наборы, упрощающие имплантацию. (Подробно про навигационную хирургию – в статье «Навигационная хирургия и хирургические шаблоны»).

Сегодня все ведущие компании-производители товаров для имплантации, среди которых и южнокорейская компания Dentis, имеют в своем ассортименте цифровые решения для усовершенствования работы хирургов-имплантологов.

Видеообзор универсального набора для навигационной хирургии Simple Guide Plus от Dentis

В итоге, невзирая на то, где будет изготавливаться хирургический шаблон, процесс его создания состоит из следующих этапов:

• консультация врача-ортопеда;
• создание слепка челюсти пациента, на которую необходимо установить имплантаты, а также конусно-лицевая компьютерная томография – КЛКТ для определения толщины мягких и костных тканей, корневых каналов и т. п.;
• сканирование слепков челюсти или непосредственно ротовой полости пациента, совмещение результата сканирования с результатом компьютерной томографии при помощи специального программного обеспечения;
• планирование операции при помощи программного обеспечения. Сейчас программы стали настолько «умными», что не только подбирают идеальное позиционирование имплантатов, но и предлагают полный протокол операции, с видами трепанов и фрез. Как правило, в клинике работает специалист – зубной техник, который умеет работать с программным обеспечением так, чтобы не совершать ошибок при позиционировании будущего имплантата и планировании всей операции. Иногда стоматологи-хирурги самостоятельно проходят обучение работе со специальным ПО, повышая квалификацию и расширяя функционал – свой собственный и всей клиники;

• печать хирургического шаблона. Вы не поверите – при помощи все той же программы. Она создает модель для выгрузки на печать, универсальную, которую сможет «прочитать» и машина в лаборатории, и 3D-принтер в клинике, если такой имеется.
• Далее при помощи набора для навигационной хирургии максимально быстро и экономично производится процедура имплантации с использованием хирургического шаблона – без привлечения посредников в виде зуботехнических лабораторий.

Видеообзор программы для планирования хирургического шаблона

данная продукция изготавливается преимущественно из акрила, полимерных материалов или медицинского пластика. Материалы не токсичны и достаточно прочны.

Акриловые изделия отливаются зубными техниками в лабораториях на основе слепка челюсти. Шаблоны из медицинского пластика изготавливаются при помощи специализированных машин, полимерные – печатаются на 3D-принтерах или создаются в вакуумформерах (прозрачные).

Печать хирургического шаблона на 3D-принтере

Для рассказа о том, как изготавливаются  шаблоны, необходимо упомянуть технологию CAD/CAM. 

Это методика цифрового моделирования и автоматического производства орто-конструкций. Она подразделяется на следующие этапы:

• CAD - computer-aided design: сканирование челюсти и моделирование посредством программного обеспечения подходящей конструкции для облегчения имплантации.
• CAM - computer-aided manufacture: создание индивидуальных ортопедических компонентов с учетом всех анатомических особенностей пациента на специальном станке. Создаваемые посредством таких станков хирургические шаблоны имеют на теле специальные тоннели для максимально точного позиционирования имплантатов под нужным углом. Однако нужно учесть, что данные современные модели являются наиболее дорогостоящими.

Вся конструкция должна полностью повторять рельеф челюсти пациента, прочно фиксироваться и обладать умеренной жесткостью.

Металлические втулки (гильзы), как правило, вытачиваются из титана и его сплавов. Несмотря на удобство и прочность аппарата  с ограничителями, нужно учитывать, что при незначительном смещении сверла возможен его перегрев при трении о другой металл. Также титановые втулки неизбежно делают готовое изделие дороже, однако результат – точнее, а процедуру имплантации – дешевле. Поэтому успех любых манипуляций напрямую зависит от профессионализма врача.

Какие бывают виды хирургических шаблонов? 

Данная продукция по типу фиксации подразделяются на следующие виды:

• с опорой на костные ткани. Данный вид морально устарел и используется крайне редко, так как для фиксации такого шаблона требуется серьезное хирургическое вмешательство – удаление лоскута мягких тканей для получения доступа к кости;
• с опорой на сохранившиеся зубы. Применяется довольно часто у пациентов с частичной адентией, в тех случаях, когда состояние оставшихся зубов позволяет закрепить на них конструкцию;

• с опорой на мягкие ткани, то есть на слизистую оболочку рта. Это универсальный вид , наименее травматичный, но при этом позволяющий установить имплантаты с предельной точностью даже при полной адентии. Их форма соответствует анатомическому строению и костных, и мягких тканей пациента.

По способам применения аппараты подразделяются на следующие:

• под пилотное сверло. Это самый недорогой, но наименее результативный вид. Так как отверстия предусматриваются только под пилотное сверло (диаметром 2-2,2 мм), их функционал завершается на создании одного пилотного ложа, соответствующего глубине установки имплантата;
• под каждое сверло или ключ. В таком случае создается либо несколько изделий с отверстиями разных диаметров, либо заказывается макет с различными ключами, которые необходимо менять в процессе операции по мере необходимости. Данный вид считается наиболее затратным;
• под полный протокол. Данный вариант считается наиболее современным, надежным, удобным для ортопеда и комфортным по стоимости для пациента. Такая продукция создается с учетом всех необходимых для имплантации инструментов, под каждую имплантационную систему или хирургический набор отдельно. При использовании данных видов шаблонов врачу достаточно при заказе в лаборатории или самостоятельном создании модели в условиях клиники указать в программе тип используемого им оборудования. Хирург, приобретая единожды специальный набор сверел, римеров и имплантоводов со стопперами, в дальнейшем упрощает себе работу и удешевляет процедуру для многих пациентов. В их конструкции уже предусмотрены ограничители.

Для каких случаев подходят и не подходят хирургические шаблоны?

Применение рекомендуется в следующих случаях:при полной или частичной адентии, то есть когда устанавливается более 2 имплантатов одновременно (в том числе при протезировании по протоколам all-on-6 и all-on-4, где съемная конструкция держится на 4 или 6 имплантатах). Вы можете ознакомиться с одним из случаев тотальной реабилитации верхней челюсти с помощью хирургического шаблона на примере клинического случая доктора Хегая Игоря Григорьевича (перейти в текст статьи);

• при восстановлении передних зубов, где крайне важно правильное позиционирование искусственного корня и коронки в эстетических целях;
• при атрофии костной ткани, когда необходимо избежать присадки костной ткани и установить имплантат в место, где собственная кость пациента более плотная и есть возможность выдержать жевательную нагрузку;
• при наличии челюстно-лицевых аномалий, если нужно выполнять сверление под особым углом;
• при необходимости избежать лоскутной операции.

Использование не рекомендуется в следующих случаях:

• при наличии у пациента уплотнений и новообразований на мягких тканях;
• при макроглоссии – аномально крупном языке, а также при усиленном рвотном рефлексе;
• при необходимости срочной имплантации, так как на изготовление хирургического шаблона в среднем требуется 2-3 дня. Исключение – когда в клинике есть необходимое оборудование для навигационной хирургии;
• если пациент очень ограничен в средствах, так как создание шаблонов влечет за собой дополнительные затраты, обеспечивая при этом предсказуемый и надежный результат;
• когда планируется установка длинных базальных имплантатов под углом.

Кто принимает решение о применении хирургических шаблонов?

Безусловно, хирург-ортопед или зубной техник не принимают решение об использовании зубных шаблонов без согласия пациента. Финансовая сторона данного вопроса нередко является ключевой.

Важно, выбирая клинику для создания улыбки мечты, ориентироваться на квалификацию врачей, применяемое оборудование, ценовую политику, опыт работы и – при наличии – отзывы других пациентов. Приоритет стоит отдавать клиникам, в которых есть все необходимое оборудование для навигационной хирургии, то есть для проведения имплантации максимально быстро, «под ключ». Ведь если клиника проводит все исследования и изготавливает необходимые стоматологические изделия без привлечения подрядчиков, процедура протезирования отнимет меньше времени, средств и нервов.

Также важно помнить, что именно от успешной установки имплантата зависит срок его службы. А это значит, что минимальные ошибки в самом начале могут привести к плачевным последствиям в отдаленном, но обозримом будущем. Помня это, а также то, что скупой платит дважды, лучше перестраховаться и не экономить , если доктор рекомендует его применение.