Хирургические шаблоны для имплантации

Введение

Имплантация зубов в стоматологии – это способ восстановить недостающие зубы для жевательной, эстетической, а также полноценной речевой функции. 

Ученые, техники, врачи беспрестанно работают над тем, чтобы сделать более долговечными имплантаты, упростить работу хирургам, а также уменьшить затраты пациентов и сделать имплантацию доступной для всех. Особенностям дентальных имплантатов и видам имплантации посвящена статья «Дентальные имплантаты и имплантация». А в данной статье мы поговорим о самом современном и точном способе установки искусственных корней зубов – при помощи данной продукции . 

Что такое хирургический шаблон?

Хирургический шаблон в стоматологии это своего рода специальную каппу-трафарет с отверстиями для имплантатов, которая предназначена для обеспечения точности оперативных вмешательств, например, дентальной имплантации. Применение хирургического шаблона позволяет обеспечить позиционирование имплантата, ориентацию инструментов в процессе проведения операции.

Они изготавливаются индивидуально для каждого пациента на основе данных, полученных с помощью современных методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и внутриоральное сканирование. Полученные  данные обрабатываются и создается трехмерная модель челюсти пациента, которая впоследствии становится основой для планирования хирургического шаблона с учетом индивидуальных анатомических особенностей и операционных требований.

Использование CAD/CAM, позволило проектировать и создавать конструкции с высокой точностью. Такие решения в стоматологической практике обеспечивают качество, надежность конструкций, что особенно важно в условиях работы со сложными клиническими случаями, а также при возникновении необходимости установки сразу нескольких дентальных имплантатов. 

Зачем используется хирургический шаблон?

Чтобы понять, для чего необходим  аппарат, сначала нужно посмотреть на него. С виду достаточно примитивная полупрозрачная капа для зубов, как у боксеров, представляет собой результат работы зубного техника.  

Как уже было упомянуто ранее, такие кап создаются индивидуально для пациента с учетом строения мягких костных тканей. В них есть отверстия, которые располагаются строго над местами, где необходимо установить имплантаты. Местоположение отверстий (в том числе угол наклона) определяются компьютерной программой по результатам сканирования и совмещения слепка челюсти и результата компьютерной томографии. Отверстия служат, по сути, ограничителями для сверла хирурга-стоматолога, задают ему направление и глубину погружения имплантата для безошибочного проведения имплантации.

Точность позиционирования дентальных  имплантатов особенно важна в ситуациях, когда необходимо учитывать особенности пациента, такие как близость важных анатомических образований, в том числе расположение нервных сплетений, сосудов, нижнечелюстного канала и верхнечелюстного синуса. Точное расположение имплантатов снижает риск повреждения данных структур и других осложнений, что способствует более безопасному проведению оперативного вмешательства.

Кроме того, стоит отдельно отдельно отметить тот факт, что применение хирургических шаблонов дает возможность ощутимо сократить продолжительность оперативного вмешательства, а также уменьшить его инвазивность. Подобный результат возможен благодаря тщательному предоперационному планированию и контролю процесса всей операции. Все это в совокупности не только способствует более быстрому и менее болезненному прохождению пациентом послеоперационного периода, но и в целом позволяет повысить общую эффективность лечебного процесса и степень предсказуемости результатов.  

Еще одним важным преимуществом использования хирургического  шаблона является тот факт, что он способствует оптимальному распределению жевательной нагрузки на дентальные имплантаты, что определяет их долгосрочную стабильность и качественную остеоинтеграцию.  После прохождения этапа протезирования становится особенного хорошо видно, насколько правильное размещение дентальных имплантатов улучшает функциональные и эстетические показатели.

Когда используется хирургический шаблон? 

Конструкция применяется в стоматологической практике для проведения хирургических вмешательств, которые требуют высокой степени точности. Использование инструмента целесообразно в следующих случаях:

1. Установка дентальных имплантатов: точное позиционирование имплантатов в соответствии с предоперационным планом, учитывая анатомические особенности пациента. 

2. Сложные клинические случаи: при протезировании по протоколам All-On-4, All-On-6. Это уменьшает риск осложнений, а также улучшает прогноз лечения.

Принципы использования хирургических шаблонов

• Тщательное планирование. Планирование является одним из важнейших принципов, на котором строится их использование. Они разрабатываются с учетом детального предоперационного планирования. Использование компьютерной томографии (КТ), а также 3D-моделирования позволяет создать анатомически точную модель.

• Использование современных технологий. Технологический прогресс позволил применять такие инструменты, как 3D-печать, которая позволяет создавать высокоточные хирургические шаблоны.

• Индивидуализация. Адаптация к анатомическим особенностям конкретного пациента. 

• Снижение инвазивности вмешательства. Еще одним из принципов применения хирургических шаблонов является минимизация инвазивности процедуры, которая достигается за счет снижения травматизации тканей и , как следствие, ускорения процесса заживления.

• Необходимость квалификации персонала. Для эффективного использования подобных технологий необходимо, чтобы хирург-стоматолог имел соответствующую квалификацию. Врачи пооходят специализированное обучение по использованию виртуальных технологий планирования и 3D-печати.

Стоит также отметить, что применение хирургических шаблонов отличается целым рядом преимуществ:

• точность установки, сведение к минимуму риска неправильного позиционирования имплантатов, а значит, обеспечение наибольшего срока их службы;

• наименьшая травматичность, так как в данном случае не проводится сложное хирургическое вмешательство, отделение мягких тканей для получения доступа к кости. Операция выполняется через небольшие проколы, соответствующие диаметру фрез и имплантата. Таким образом, восстановление после операции становится более быстрым и менее болезненным;

• сокращение времени оперативного вмешательства: точность хирургических  шаблонов позволяет значительно сократить время, необходимое для операции, так как исключается необходимость в дополнительных манипуляциях и корректировках во время процедуры.

• обеспечение анатомического соответствия челюсти пациента, с учетом всех особенностей, в том числе менеджмент мягких тканей. Таким образом обеспечивается также максимальная эстетичность будущих протезов;

• снижение риска развития  осложнений: предсказуемость выполнения хирургических манипуляций снижает вероятность возникновения осложнений, связанных с неправильным расположением дентальных имплантатов или повреждением окружающих тканей.

• получение прогнозируемого результата; поскольку шаблоны изготавливаются индивидуально на основе полученных данных, они снижают риск отклонений от запланированного курса операции.

Видео. Имплантация в областях 1.6, 2.6 и 2.7 с помощью хирургического шаблона

Процесс создания и использования хирургических шаблонов.

Шаблоны создаются зубными техниками преимущественно в специальных зуботехнических лабораториях. Их разработка и применение включают несколько тщательно выстроенных этапов, каждый из которых играет ключевую роль в достижении оптимальных результатов для пациента. Но сейчас совершенно не редкость, когда изделие изготавливается в стоматологической клинике, так как оборудование становится доступнее. Рассмотрим процесс их создания подробно.

Видеообзор универсального набора для навигационной хирургии Simple Guide Plus от Dentis

 Процесс его создания состоит из следующих этапов:

• консультация врача-ортопеда;
• сбор данных и анализ: первоначальный этап включает сбор подробных анатомических данных пациента с помощью методов визуализации, таких как конусно-лицевая компьютерная томография – (КЛКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)  для определения толщины мягких костных тканей, корневых каналов;
• создание слепка челюсти пациента, на которую необходимо установить имплантаты. Полученные данные используются для создания детализированной 3D-модели;
• сканирование слепков челюсти или непосредственно ротовой полости пациента, совмещение результата сканирования с результатом компьютерной томографии при помощи специального программного обеспечения;
• планирование операции при помощи программного обеспечения. Программы подбирают позиционирование имплантатов, а также предлагают полный протокол операции, с видами трепанов или фрез. Как правило, в клинике работает специалист – зубной техник, который умеет работать с программным обеспечением так, чтобы не совершать ошибок при позиционировании будущего имплантата и планировании всей операции. Иногда стоматологи-хирурги самостоятельно проходят обучение работе со специальным ПО, повышая квалификацию, а также расширяя функционал всей клиники. Все это позволяет создать план операции, который будет реализован с использованием шаблона;
• проектирование шаблона: на основе плана операции разрабатывается хирургический шаблон. Используя технологии CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing)

• печать хирургического шаблона. Вы не поверите – при помощи все той же программы. Она создает модель для выгрузки на печать, универсальную, которую сможет «прочитать» и машина в лаборатории, и 3D-принтер в клинике, если такой имеется.

Продукция изготавливается преимущественно из акрила, полимерных материалов или медицинского пластика. Материалы не токсичны, достаточно прочны.

Акриловые изделия отливаются зубными техниками в лабораториях на основе слепка челюсти. Шаблоны из медицинского пластика изготавливаются при помощи специализированных машин, полимерные – печатаются на 3D-принтерах или создаются в вакуумформерах (прозрачные).

Печать хирургического шаблона на 3D-принтере

Это методика цифрового моделирования и автоматического производства орто-конструкций. Она подразделяется на следующие этапы:

• CAD - computer-aided design: сканирование челюсти и моделирование посредством программного обеспечения подходящей конструкции для облегчения имплантации.
• CAM - computer-aided manufacture: создание индивидуальных ортопедических компонентов с учетом всех анатомических особенностей пациента на специальном станке. Создаваемые посредством таких станков хирургические шаблоны имеют на теле специальные тоннели для максимально точного позиционирования имплантатов под нужным углом. Однако нужно учесть, что данные современные модели являются наиболее дорогостоящими.

Вся конструкция должна полностью повторять рельеф челюсти пациента, прочно фиксироваться и обладать умеренной жесткостью.

Металлические втулки (гильзы), как правило, вытачиваются из титана и его сплавов. Несмотря на удобство и прочность аппарата  с ограничителями, нужно учитывать, что при незначительном смещении сверла возможен его перегрев при трении о другой металл. Также титановые втулки неизбежно делают готовое изделие дороже, однако результат – точнее, а процедуру имплантации – дешевле. Поэтому успех любых манипуляций напрямую зависит от профессионализма врача.

Каким должен быть хирургический шаблон?

•  Индивидуализация

Он изготавливается с учётом анатомических особенностей конкретного пациента, повторять анатомию челюсти и естественные изгибы альвеолярного гребня. Индивидуальная адаптация позволяет учесть все уникальные особенности строения мягких и костных тканей пациента, что способствует точному позиционированию имплантатов.

•  Точность

Обеспечение оптимального положения, а также угол наклона для каждого имплантата.

•  Прочность и стабильность

Материалы обладают высокой прочностью, жесткостью, стабильностью, что обеспечивает максимально плотное прилегание к деснам. Устойчивость к механическим нагрузкам, деформациям, чтобы гарантировать беспроблемное сверления, а также установку дентальных имплантатов.

• Биосовместимость и безопасность

Материалы, используемые для изготовления хирургических шаблонов биосовместимые, чтобы избежать аллергических реакций или воспалительных процессов в полости рта пациента.

•  Степень удобства использования

Удобная конструкция для врача-стоматолога, который осуществляет проведение оперативного вмешательства. Удобный доступ к рабочей зоне, возможность быстрой фиксации для снятия, а также наличие четко обозначенных отверстий для направления сверления.

Виды хирургических шаблонов

Данная продукция по типу фиксации подразделяется на следующие виды:

• с опорой на костные ткани. Такой вид устарел: используется редко, так как для фиксации требуется хирургическое вмешательство – удаление лоскута мягких тканей для получения доступа к кости;
• с опорой на сохранившиеся зубы. Применяется часто у пациентов с частичной адентией, в тех случаях, когда состояние оставшихся зубов позволяет закрепить на них конструкцию;

• с опорой на мягкие ткани, то есть на слизистую оболочку полости рта. Это наименее травматичный вид, но при этом позволяющий установить имплантаты с предельной точностью при полной адентии. Их форма соответствует анатомическому строению и костных, а также мягких тканей пациента.

• под пилотное сверло. Это самый недорогой, но наименее результативный вид. Так как отверстия предусматриваются только под пилотное сверло (диаметром 2-2,2 мм), их функционал завершается на создании одного пилотного ложа, соответствующего глубине установки имплантата;
• под каждое сверло или ключ. В таком случае создается либо несколько изделий с отверстиями разных диаметров, либо заказывается макет с различными ключами, которые необходимо менять в процессе операции по мере необходимости. Данный вид считается наиболее затратным;
• под полный протокол. Данный вариант считается наиболее современным, надежным, удобным для ортопеда и комфортным по стоимости для пациента. Такая продукция создается с учетом всех необходимых для имплантации инструментов, под каждую имплантационную систему или хирургический набор отдельно. При использовании данных видов шаблонов врачу достаточно при заказе в лаборатории или самостоятельном создании модели в условиях клиники указать в программе тип используемого им оборудования. Хирург, приобретая единожды специальный набор сверел, римеров и имплантоводов со стопперами, в дальнейшем упрощает себе работу и удешевляет процедуру для многих пациентов. В их конструкции уже предусмотрены ограничители.

Для каких случаев подходит такой метод

Применение рекомендуется в следующих случаях:при полной или частичной адентии, то есть когда устанавливается более 2 имплантатов одновременно (в том числе при протезировании по протоколам all-on-6 и all-on-4, где съемная конструкция держится на 4 или 6 имплантатах). Вы можете ознакомиться с одним из случаев тотальной реабилитации верхней челюсти с помощью хирургического шаблона на примере клинического случая доктора Хегая Игоря Григорьевича.

Также стоит рассмотреть еще один клинический случай доктора Хегая Игоря Григорьевича, который взял гран при конкурса CLINICAL CASE AWARD 2022. Он описывает тотальную реабилитацию пациентки с генерализованным пародонтитом и частичной адентией.

• при лечении передних зубов, где крайне важно правильное позиционирование искусственного корня и коронки в эстетических целях;
• при атрофии костной ткани, когда необходимо избежать присадки костной ткани и установить имплантат в место, где собственная кость пациента более плотная и есть возможность выдержать жевательную нагрузку;

Это наглядно демонстрирует клинический случай доктора Шумовского Дмитрия Борисовича, занявший первое место на конкурсе CLINICAL CASE AWARD 2022

Кейс описывает лечение пациентки с частичной адентией и эстетическими дефектами зубных рядов. План лечения включал удаление разрушенных зубов, имплантацию с временными коронками, ортодонтическое лечение и установку финальных ортопедических конструкций. В процессе лечения применялись дентальные имплантаты Dentis, которые обеспечили стабильность и возможность проведения операции без костной аугментации.

• при наличии челюстно-лицевых аномалий, если нужно выполнять сверление под особым углом;
• при необходимости избежать лоскутной операции.

• при наличии у пациента уплотнений и новообразований на мягких тканях;
• при макроглоссии – аномально крупном языке, а также при усиленном рвотном рефлексе;
• при необходимости срочной имплантации, так как на изготовление хирургического шаблона в среднем требуется 2-3 дня. Исключение – когда в клинике есть необходимое оборудование для навигационной хирургии;
• если пациент очень ограничен в средствах, так как создание шаблонов влечет за собой дополнительные затраты, обеспечивая при этом предсказуемый и надежный результат;
• когда планируется установка длинных базальных имплантатов под углом.

Кто принимает решение о применении хирургических шаблонов?

Безусловно, хирург-ортопед или зубной техник не принимают решение об их использовании без согласия пациента. Финансовая сторона данного вопроса нередко является важной.

Важно, выбирая клинику для создания улыбки мечты, ориентироваться на квалификацию врачей, применяемое оборудование, ценовую политику, опыт работы – при наличии – отзывы других пациентов. Приоритет стоит отдавать клиникам, в которых есть все необходимое оборудование для навигационной хирургии, то есть для проведения имплантации максимально быстро, «под ключ». Ведь если клиника проводит все исследования, изготавливает необходимые стоматологические изделия без привлечения подрядчиков, процедура протезирования отнимет меньше времени, средств, нервов.

Часто задаваемые вопросы