Что такое направленная регенерация кости?
Cодержание
Для установки имплантата необходимо, чтобы объем кости был достаточным, иначе искусственный корень не удастся установить на нужную глубину, он будет возвышаться над десной и не выдержит необходимую жевательную нагрузку. Это приведет впоследствии к раскачиванию протеза, попаданию бактерий в область между ним и собственными тканями пациента, а затем – к неминуемой утрате всей конструкции. Чтобы избежать нежелательных последствий, иногда приходится прибегать к такой методике, как направленная костная регенерация (НКР). Она бывает нескольких видов:
- горизонтальная: когда необходимо нарастить объем по горизонтали, иными словами – толщину кости;
- вертикальная, при которой увеличивается высота альвеолярного гребня;
- комбинированная – когда объем кости наращивается во всех направлениях (если кость слишком тонкая).
Направленная костная регенерация – это операция по восстановлению объема костей челюсти при помощи костного материала и мембран органического или синтетического происхождения.
Синус-лифтинг – операция по уменьшению глубины гайморовых пазух. Специальными инструментами поднимается слой слизистой, которым устланы полости в нашем черепе, так называемые Шнайдеровы пазухи. Освободившееся пространство заполняется костным материалом. Так достигается оптимальная толщина кости для установки в нее имплантата.
Трансплантат – костный материал синтетического или природного происхождения, который закладывается в костный дефект, фиксируется при помощи мембраны и мягких тканей методом наложения швов.
Остеоинтеграция – это функциональная связь между костью пациента и имплантатом. Искусственный корень зуба спустя несколько месяцев после вживления в кость успешно интегрируется в ткани человека и буквально становится единым целым с ними.
История технологии направленной костной регенерации
Рис.1 НКР
У истоков современных технологий направленной костной регенерации стоят научные работы и эксперименты шведского пародонтолога Стюра Наймана (Sture Nyman). В конце 70-х – начале 80-х годов Найман занимался лечением костных пародонтальных карманов и столкнулся с необходимостью изолирования мягких тканей и слизистой от твердых для лучшего заживления. Мягкие ткани растут и заживают гораздо быстрее, чем кость. Без изоляции мягкие ткани прорастают в область дефекта, занимают собой все пространство и не дают разрастаться костным клеткам. Он провел первые операции направленной регенерации тканей с использованием целлюлозного барьерного фильтра фирмы Millipore и доказал эффективность данного метода. Мембраны позволяют изолировать кость от прорастания клеток эпителия, но не мешают обменным процессам в тканях для их оптимального заживления.
После первичного успешного опыта технологии стали развиваться и появились мембраны из политетрафторэтилена (PTFE или тефлона). Данный материал обладал превосходными свойствами – не пропускал влагу и жир, был устойчив к истиранию, не вызывал отторжения. Однако мягкая ткань не прикреплялась к таким мембранам и нередко искусственный барьер оголялся спустя некоторое время после операции.
Также ушли в прошлое мембраны из титановой фольги. Она закреплялась при помощи шовного материала или пинов. Результат операций с использованием такой фольги был довольно неплохим, но титан наглухо перекрывал питание клеток, нарушая обменные процессы. К тому же, титан в любом случае нуждался в удалении после завершения остеоинтеграции.
Мембраны из пористого (перфорированного) титана пришли на смену титановой фольге. Они обладают высокой прочностью и позволяют сохранить нужную форму трансплантата, ускорить приживление искусственной кости и не препятствуют обменным процессам. Однако мягкие ткани нередко оголяют такой каркас, после чего пациент нуждается в срочной пластике десен, иначе в зоне вмешательства начнется воспаление, так как в нее попадут бактерии. Также при установке таких конструкций требуется повторная операция по их удалению.
В течение 10 лет после первого успешного опыта Найман совместно с другими врачами проводил эксперименты на животных в целях совершенствования методики лечения пародонтальных дефектов при помощи барьерных мембран. Мембраны показали непревзойденную эффективность в операциях по направленной регенерации тканей.
После в костную полость (в область дефекта) стали закладывать не просто кровяной сгусток, а костную крошку. Это также улучшило общий результат операции.
В 2022 году вышла книга Даниэля Бузера «30 лет направленной костной регенерации», где описаны все стадии развития методики, различные способы восстановления твердых и мягких тканей пациентов, одним словом – собран бесценный опыт хирургов-стоматологов, пародонтологов и ортопедов.
Сейчас технологии постоянно совершенствуются, появились новейшие методики, типы трансплантатов и материалы. О них мы расскажем в нашей статье.
Почему кость истончается?
Рис.2 Структура человеческой кости
Кости челюсти имеют свойство довольно быстро и значительно истончаться (атрофироваться) без жевательной нагрузки. Питательные вещества перестают поступать в ткани, уменьшается кровоснабжение, нарушаются обменные процессы.
Деградация тканей происходит у всех пациентов с разной скоростью, на это влияет множество факторов:
- длительное время после удаления, без жевательной нагрузки,
- наследственность,
- анатомические особенности,
- перенесенные заболевания (воспаления, бактериальные инфекции в области десен и зубов) и травмы,
- иммунитет, образ жизни, употребляемые в пищу продукты и т.д.
Основания для направленной костной регенерации:
- объем кости недостаточен для установки имплантата;
- имплантация планируется в область неудачного удаления зуба, когда при удалении были сломаны стенки лунки;
- после удаления кист, новообразований, а также после травм необходимо закрыть костные дефекты;
- пародонтоз или пародонтит – когда необходимо сохранить больные расшатанные зубы;
- ткани в зоне потенциального вмешательства находятся в достаточно хорошем состоянии, чтобы быстро восстановиться после НКР.
Преимущества направленной костной регенерации:
- предсказуемый и надежный результат;
- высокое качество новообразованной костной ткани даже спустя долгие годы после операции;
- устойчивость протезов, способность новой кости выдерживать любую жевательную нагрузку;
- высокая эстетичность естественность протеза и десен после НКР;
- минимальный риск осложнений благодаря биоинертности материалов.
- дополнительная операция увеличивает время лечения: с момента первого посещения клиники до момента установки коронки в среднем проходит от полугода до года;
- стоимость лечения увеличивается, так как требуется дополнительная операция, в которой используются дорогостоящие материалы;
- дополнительная операция увеличивает риск инфицирования раны и возникновения воспаления. Данный фактор зависит от профессионализма врача и качества его работы, а также от качества выбранного материала и стерильности используемого инструмента.
Какова альтернатива направленной костной регенерации?
Рис.3 Протез
Бывают такие ситуации, когда направленная костная регенерация не может быть выполнена. Например, по причине некоторых аутоиммунных заболеваний или аллергии на искусственную костную ткань или мембрану. Также нередки случаи, когда пациент не может ждать минимум полгода до приживления костной ткани или просто хочет максимально сэкономить на протезировании. В таких случаях задача врача доступно рассказать обо всех возможных рисках, а именно:- если отказаться от НКР, в некоторых случаях имплантация становится невозможной, а значит, пациенту придется сделать выбор в пользу менее эстетичных, долговечных и комфортных съемных или условно-съемных протезов (бюгельных, на замочках или присосках). Спустя длительное время кость рассосется еще больше из-за отсутствия жевательной нагрузки, и между протезом и десной появится пустое пространство. В эти полости будет забиваться еда, создастся благоприятная среда для развития бактерий, а значит риск воспаления возрастает многократно;
- базальные имплантаты, которые можно устанавливать без НКР в глубокие базальные слои кости, не настолько долговечны, как обычные корневидные имплантаты. Требуется вживление большего количества таких имплантатов для создания полноценного протеза. Так или иначе придется себя ограничивать, чтобы снизить жевательную нагрузку;
- имплантация All-on-4 или All-on-6 - технология, при которой полный протез искусственных зубов, имитирующий всю челюсть, держится на 4 или 6 имплантатах, стать альтернативой только при незначительной атрофии кости. Тем более данная технология не подойдет, если нужно заменить всего 3-4 зуба. Можно прибегнуть к данной методике только при полной адентии.
Как проводят направленную костную регенерацию?
Рис.4 Направленная костная пластика
Перед НКР, как и перед любой другой операцией, пациент проходит обследования и сдает анализы, чтобы исключить возможные противопоказания. Если по анализам у врача нареканий нет, назначается дата вмешательства, во время которого:
- проводится местное обезболивание специальными анестетиками;
- производится надрез мягких тканей, откидывается десневой лоскут;
- при необходимости отделяется небольшое количество собственной кости пациента, чтобы смешать ее с искусственным трансплантатом и кровяным сгустком. Так приживление трансплантата и рост собственных клеток костной ткани происходит значительно быстрее;
- трансплантат укладывается на костный дефект и накрывается мембраной, подобранной в зависимости от клинической ситуации, либо титановой сеткой. Титановые сетки значительно лучше удерживают трансплантат, не препятствуют обменным процессам в тканях и не прорезываются через слизистую. На нашем сайте представлены титановые сетки компании CSM размерами 12 × 15 мм, 20 × 30 мм, 30×40 мм;
- мембрана крепится специальными пинами (металлическими заклепками) или шовным материалом;
- рана ушивается. Как мы уже писали выше, НКР тесно связана с пластикой мягких тканей. Костного материала закладывается в полость всегда с избытком, так как его количества должно хватать для образования необходимой высоты и толщины кости. В процессе преобразования в собственную кость материал теряет в объеме. Длины и ширины десны может не хватать для того, чтобы покрыть всю область вмешательства, и тогда необходимо провести аугментацию (наращивание объема) мягких тканей. Для этого используются как собственные ткани пациента (с неба, бугра верхней челюсти щеки или других доступных мест вырезается лоскут и пришивается в зону НКР), так и коллагеновые матриксы. Например, 3D-матрикс fibroMATRIX производства российской компании Cardioplant из свиного коллагена I и III типов. Он позволяет стабильно поддерживать объем мягких тканей, обладает высокой биосовместимостью (то есть, не вызывает отторжения, воспаления и аллергии), а главное – с ним можно обойтись без болезненной процедуры забора собственных мягких тканей. Его накладывают на зону вмешательства и он буквально моментально интегрируется в десны пациента.
Какие материалы используют при направленной костной регенерации?
Рис.5 Остеопластические материалы bioOST
Трансплантаты делятся по способу получения материала на:
- синтетические – создаются из гидроксиапатита (минеральная основа), хитозана, альгината и хитина (полисахариды), а также коллагеновых волокон. Остеопластический материал Ovis Bone BCP от DENTIS (Южная Корея) на 80% состоит из бета-трикальций фосфата (Ca3O8P2) и на 20% - из гидроксиапатита. Он биосовместим и биоактивен, может применяться для заполнения любых костных дефектов и удобен в применении, так как выпускается в том числе в шприцах. Гранулы крупного и среднего калибра на выбор;
- биологического происхождения. По сути это коллаген, получаемый из костей людей и животных. Коллаген – белок, из которого состоит соединительная ткань.
Аутотрансплантаты – это материал из собственной кости пациента. Собственную кость получают, отделяя ее из ротовой полости – из беззубых участков (выступов), из подбородочного выступа, ветви нижней челюсти, бугристости верхней челюсти и других доступных участков. Реже, если площадь дефекта слишком большая, донором материала становится подвздошная кость, бедро или голень. Такие операции довольно травматичны и выполняются, как правило, под общим наркозом. Восстановление после них ощутимо тяжелее и дольше.
Аутотрансплантаты обладют тремя важнейшими свойствами:
- остеокондуктивность – это создание каркаса (матрикса) для образования новой кости;
- остеогенность – включение собственных клеток в рост новых костных клеток (остеоцитов);
- остеоиндуктивность – способность стимулировать рост клеток и трансформировать их в остеобласты – стволовые клетки, образующие костную ткань.
Аллотрансплантаты – это костный материал, изготавливаемый из тканей трупов или других пациентов при условии их согласия. Перед использованием кости измельчаются, проходят многоступенчатую очистку, деминерализацию (удаление минералов при помощи кислот) и лиофилизацию (высушифание в вакууме под действием низких температур). Аллопластические материалы применяются врачами с 60-х годов, они абсолютно безопасны для рецепиента, обладают свойствами остеокондукции и обеспечивают устойчивую остеоинтеграцию.
Качество костного материала зависит от возраста донора, чем моложе донор – тем качественнее и крепче костный матрикс. Перед заложением в область дефекта такой материал нуждается в смачивании в физрастворе для раскрытия всех его свойств. Аллотрансплантат рассасывается спустя время полностью и делает это медленнее, чем аутотрансплантат.
Ксенотрансплантаты создается из костных тканей животных – быков, свиней, лошадей. Кости проходят высокотемпературную обработку (не менее 800 °С) и многоступенчатую очистку. Ксенотрансплантаты применяются с осторожностью из-за возможности заражения коровьим бешенством, однако это можно назвать скорее предрассудками. За всю историю не было зафиксировано и подтверждено ни одного случая заражения коровьим бешенством от костного трансплантата.
На нашем сайте представлены ксенографты высокого качества, средней ценовой категории с доказанной эффективностью:
- Ovis XENO-P (DENTIS) из губчатой кости свиньи. Для удобства врача выпускаются как в баночках по 0,5-1 г, так и в шприцах по 0,2-0,4 г. Этот материал очень похож по структуре на человеческую кость, не вызывает отторжения и воспалительных реакций, имеет превосходные регенеративные свойства;
- Ovis XENO (DENTIS) состоит из бычьей кости и кристаллов фосфата кальция обладает высокой биологической активностью, биосовместимостью, по структуре совпадает с губчатой костью человека;
- bioOST XENOGRAFT Mineral (Cardioplant) изготавливают из губчатой ткани животных. Ксенографт дает стандартную усадку и полностью растворяется в период от 6 до 12 месяцев. В его составе отсутствует коллаген, но содержится натуральный фосфат кальция и гидроксиапатит, поэтому он обеспечивает высокую остеокондукцию и обладает высокой прочностью; - bioOST XENOGRAFT Collagen (Cardioplant) производится из кортикальной и губчатой кости крупного рогатого скота и содержит коллаген и факторы роста, что позитивно влияет на остеокондукцию. Срок резорбции – от 4 до 6 месяцев;
- bioOST XENOGRAFT Cortical (Cardioplant) из кортикальных костей крупного рогатого скота обладает свойствами остеокондукции и остеоиндукции, длительное время сохраняет объем (до 1 года) и позитивно влияет на качество и состояние тканей.
При направленной костной регенерации используются следующие виды мембран:
- резорбируемые – растворяемые со временем (в период от 2 месяцев до полугода, в зависимости от материала);
- нерезорбируемые – нерастворяемые, которые необходимо удалять после формирования собственной новой кости. Как мы писали выше, такие мембраны изготавливают из политетрафторэтилена (d-PTFE) с усилением из титана.
- из сшитого коллагена – обладают высокой прочностью и эластичностью;
- из несшитого коллагена – тонкие, с высокой скоростью резорбции;
- однослойные из гомогенизированного коллагенового матрикса;
- двухслойные выполняют барьерную функцию и способствуют тканевой интеграции;
- с титановым каркасом – самые прочные, нерезорбируемые, лучше всего выполняют барьерную функцию, защищают трансплантат от механического воздействия.
Коллагеновые мембраны животного происхождения производят из коллагена I или III типа (кости, диафрагмы и перикард крупного рогатого скота, свиней). Они безопасны для человека, хорошо выполняют свои функции и резорбируют полностью довольно быстро.
На нашем сайте вы можете найти двусторонние коллагеновые мембраны из свиного коллагена Ovis производства компании DENTIS. Они идеально принимают контур окружающих тканей, обладают высокой прочностью и эластичностью, полностью растворяются через 4-6 месяцев.
Мембраны bioPLATE CONTUR от CardioPlant из свиной диафрагмы кишечника обладают высокой прочностью и могут решать множество стоматологических хирургических задач. У данных мембран одна сторона – гладкая, другая – ворсистая: это очень удобно для работы врача. Срок резорбции – от 3 до 6 месяцев.
Также для НКР прекрасно подойдет мембрана bioPLATE Barrier CardioPlant из бычьего перикарда. Они очень прочные и умеренно эластичные, при этом срок их резорбции достаточен даже при длительной регенерации – до 9 месяцев.
Синтетические мембраны широко применяются в стоматологии. Их изготавливают из полигликолевой кислоты, а также полимера молочной кислоты или эфиров лимонной кислоты. Они растворяются медленнее, чем коллагеновые мембраны животного происхождения (6-12 месяцев). Иногда такие мембраны вызывают ответную воспалительную реакцию организма.
Довольно часто производители для улучшения свойств материала добавляют к биодобываемому коллагену, другие вещества, например фосфат кальция (положительно влияет на прочность). В нашем интернет-магазине вы можете ознакомиться с различными видами материалов, применяемых хирургами-стоматологами разных стран.
Рис.6 Раскрытие нерезорбируемой мембраны для ее удаления после образования новой кости
Свойства барьерных мембран:
- Способность изолировать нежелательные клетки (эпителия и слизистой) от зоны восстановления костного дефекта
- Биосовместимость и иммунологическая инертность – простыми словами, чтобы материал не вызывал аллергию, воспаление, отторжение у пациента
- Способность удерживать объем для роста кости
- Биоразлагаемость – для предотвращения повторной операции по удалению мембраны
- Простота применения
- Устойчивость к различным возможным осложнениям
- Проницаемость для жидкостей, белков, клеток роста для ускоренного наращивания массива собственной твердой кости из трансплантата.
Выводы
Рис.7 Заполнение костным материалом лунок удаленных зубов
Готовясь к имплантации, важно закладывать в бюджет затраты на возможную костную пластику, так как очень часто без нее не обойтись. Стоит обращаться как можно скорее после удаления зуба к хирургу-ортопеду, чтобы не потерять необходимый для протезирования объем кости. Если все же не успели, и ткань деградировала существенно, не стоит бояться направленной костной регенерации. Это широко применимая в современной стоматологии техника восстановления кости, вполне безопасная и крайне необходимая.
Популярные Reels
Как хорошо приживляются южнокорейские имплантаты Dentis или как сэкономить при покупке имплантатов?
Узнайте много нового и полезного в наших Reels
Комментарии