Эстетическая и функциональная реабилитация с применением аутогенных тканей с бугра верхней челюсти

Введение

С внедрением зубной имплантации в повседневную практику возник буквально бум методик по восстановлению альвеолярных отростков после выраженной атрофии, не позволяющей установить зубные имплантаты. Первоначально для аугментации использовалась только аутогенная ткань. 

Причем превалировали внеротовые донорские зоны, например кости свода черепа или подвздошная кость, т. к. эти методики были позаимствованы из реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. С развитием зубной имплантации появились самостоятельные менее травматичные методики. Стал преобладать внутриротовой забор костной ткани.

Забор и пересадка кортикальных и кортикально-губчатых блоков, костная стружка, чипсы и 3Dреконструкция. По мере накопления клинического опыта пришло осознание необходимости пересадки соединительно-тканных трансплантатов для получения более стабильных результатов костных аугментаций. 

С приходом заменителей человеческой костной ткани большинство хирургов перешли на аугментации альвеолярного отростка путём направленной костной регенерации. Казалось бы, вопрос с аутогенными тканями закрыт и следующий шаг за генной инженерией. Но, увы, несмотря на приемлемые клинические результаты, гистологические исследования показывают лишь от 20 до 40 процентов зрелой костной ткани и большое количество фиброзной ткани и остаточных гранул заменителя даже в долгосрочном периоде. 

Многолетняя ремоделировка вызывает потерю полученного объёма и эстетические проблемы, а также может вызвать быстрое распространение воспаления в случае возникновения периимплантита.  Многие мои коллеги стали вновь возвращаться к пересадке аутогенных тканей. Возникают новые методики и модифицируются старые.

Что же поменялось в современной имплантации?

Стали реже производить большие реконструкции челюстей для установки имплантатов. Обширные дефекты стали замещать за счёт условно-съёмного протезирования. Чаще стали применять короткие имплантаты (6-8 мм) и имплантаты узкого диаметра (3.0-3.5 мм). Необходимость костной аугментации во многих случаях просто отпала, а наружный объём стали получать за счёт пересадки соединительно-тканных трансплантатов.

Возникла необходимость проведения небольших костных пластик для ограниченных дефектов в зоне установки имплантата, быстрых, эстетичных и достаточно предсказуемых. Довольно перспективно на этом фоне выглядит пересадка тканей с бугра верхней челюсти. На первый взгляд эта зона очень невелика в отличие от донорских зон на нижней челюсти, но у неё существует множество преимуществ. В этой зоне наибольшее количество плотной соединительной ткани, дающей отличные результаты для увеличения внешнего объёма в реципиентной зоне.

Костная ткань в этой области очень рыхлая и производить забор значительных объёмов порой просто невозможно, но клинически именно эта костная ткань отлично регенерирует в месте подсадки и в отличие от костной ткани с нижней челюсти даёт хорошие результаты при аугментации костной ткани одновременно с установкой имплантата. 

В таких методиках как IDR и B2S используется костная ткань именно из этой области, что позволяет не только производить установку имплантата одновременно с костной пластикой, но и делать это на этапе удаления зуба, а в ряде случаев даже производить немедленную нагрузку на имплантат. 

 В совокупности с малой травматичностью забора из этой области именно бугор верхней челюсти начинает лидировать как донорская зона при небольших дефектах альвеолярного отростка, особенно во фронтальном отделе.

Представляю вашему вниманию клинический кейс, проведённый в формате методики B2S.

Исходная ситуация. Результаты осмотра, план лечения

Пациент: мужчина, 58 лет, состояние здоровья без особенностей, не курит.

6 лет назад в боковых отделах пациенту были установлены имплантаты компании DENTIS, линейка s-Clean. На панорамном снимке видна превосходная стабильность костной ткани в области установки имплантатов. 

Рис.1. Панорамный снимок до начала лечения.  Имплантаты Dentis s-Clean, 6 лет под нагрузкой. Имплантация проводилась одномоментно с удалением зубов.  

При осмотре полости рта обнаруживается подвижность 21 и 22 зубов 3–4 степени. Ранее пациент отказался решать эту проблему и подвижность этих зубов за 6 лет выросла со 2-й до 4-й степени. Причиной, возможно, является травматическая окклюзия за счёт значительной протрузии 33 зуба.  Десневой зенит в области этих зубов смещён апикально на 1–2  мм. Имеет место значительная стираемость фронтальной группы зубов.

Рис. 2 и 3. Внутроротовое фото и КТ в области 22 зуба да начала лечения.

На рентгеновском снимке визуализируется резорбция костной ткани на 2/3 корня 21 зуба и обширная киста, окружающая 22 зуб, с полным лизисом вестибулярной стенки альвеолы.

План лечения:

1. Ортодонтическая ретрузия 33. Экструзия 21 и 22 с целью улучшения десневого контура.

2. Удаление 21 и 22 и одномоментная имплантация. Коррекция десневого контура в области 13, 12, 11 зубов.

3. Провизионализация и изготовление финальных коронок на имплантаты и виниров на фронтальную группу зубов. 

Первый этап

Проведена ортодонтическая ретрузия 33 зуба.

Верхняя фронтальная группа зубов зашинирована с помощью стекловолокна. При попытке ортодонтической экструзии произошло осложнение-полная вестибулярная экспозиция корня 22. Корень 22 ампутирован и альвеола 22 оставлена для самостоятельной регенерации на 2 месяца.

Рис.4. Экструзия 22

Рис.5. Экструзия 21 и вестибулярное прорезывание корня 22.

Второй этап

Через 5 месяцев произведено удаление 21 зуба.

Рис.6. Лунка удаленного 21 зуба.

Рис.7. Немедленная имплантация в области 21 и 22, имплантаты OneQ-SL 3.3 х 12, Dentis.

На фото можно увидеть небольшой объём новообразованной костной ткани, полученной за счёт ортодонтической экструзии зубов и самостоятельной регенерации тканей. Тем не менее полученный объём недостаточен, имплантат 22 экспонирован на 5 мм коронально. Принято решение закрыть имплантат с помощью аутогенной костной ткани по методике B2S.

Произведён забор 3х небольших блоков и ССТ в области бугра верхней челюсти, донорская область ушита.

Рис.8.

Рис 9. Фиксация трипл-блока в области 22.

Полученная костная ткань утрамбована в область лунки 21 вестибулярно. ССТ подшит под десневой сосочек. Для сохранения целостности рыхлой костной ткани с бугра и удобства её фиксации на принимающем ложе целесообразно производить забор трипл-блока, который состоит из костной ткани, надкостницы и фрагмента слизистой оболочки.

Трипл-блок зафиксирован с помощью одного пина и шовного материала поверх экспонированного имплантата 22. Установлены формирователи десны, рана ушита, изготовлен временный мостовидный протез, армированный стекловолокном с фиксацией на соседних зубах и точечной опорой на формирователи 21, 22. 

Рис.10. Установлены формирователи десны, рана ушита.

Третий этап

Рис.11. Ситуация после заживления раны через 2.5 мес.

Через 2.5 месяца визуализируется эстетический дефект в области операции вследствие недостатка объёма тканей. Принято решение произвести посадку 2-х соеденительнотканных имплантатов по методу тоннельной пластики и одновременно изготовить временные коронки с опорой на имплантаты.

Рис.12. Создание тоннеля и подсадка одного из 2-х фрагментов ССТ.

Рис.13. Рана ушита, установлены временные коронки и композитный шов, позиционирующий ССТ в тоннеле в вестибулярно-корональной позиции. 

Четвертый этап

По личным обстоятельствам пациента оттиски были сняты только через 6 месяцев. Изготовлены виниры на верхние фронтальные зубы и прикручиваемые коронки из оксида циркония с нанесением керамики на имплантаты.

Рис.16. Фото до и после лечения.

Рис. 16. КТ в области 21 до и после лечения.

Рис. 17. КТ в области 22 до и после лечения.

Заключение

С момента операции прошло более 1 года. Такой срок нельзя назвать значительно отдалённым результатом, но он достаточен, чтобы оценить остеоинтеграцию имплантата и регенерацию костной ткани на принимающем ложе. По фотоснимкам и рентгеновскому исследованию хорошо видна стабильность как аугментированной костной ткани, так и прилежащих мягких тканей. При зондировании в области шейки имплантата отмечается полное прилегание окружающих тканей.

Выбор имплантата сделан в пользу компании Dentis, т.к. имплантаты этой компании хорошо зарекомендовали себя в сложных клинических ситуациях благодаря специальному макро- и микродизайну, способствующему как хорошей первичной стабилизации, так и остеоинтеграции, а также герметичному соединению в области платформы имплантата, исключающему микроподтекания и способствующему высокой стабильности пришеечной кости. Высокая прочность малых диаметров имплантатов позволяет оставить больше места для окружающей костной ткани, что также способствует стабильному долгосрочному результату.

Выражаю благодарность моим техникам Субботину А. и Кожевникову П.