Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии

Кейс, взявший ГРАН ПРИ на международном конкурсе клинических случаев Dentis в 2022 году в Сеуле!

Введение

Тотальная реабилитация на имплантатах одна из самых сложных клинических задач, требующая точной диагностики, цифровых методов планирования и применения современных подходов в протезировании таких пациентов. В этом клиническом кейсе мы хотим показать один из путей достижения высокого эстетического результата, улучшения внешнего вида пациента с применением «природоподобного» металлокерамического протеза на имплантатах и метод создания стабильной функциональной окклюзии с регистрацией индивидуальных гнатологических параметров пациента.

Пол: женский

Общий анамнез : тенденция к повышению сахара крови (предиабет II  типа) , коррекция диетой,  жалобы со стороны ЖКТ.

Рис. 1-5 Клиническая картина до лечения

Жалобы пациента: эстетические проблемы, нарушение жевания, подвижность зубов, боль при накусывании, запах изо рта.

При обследовании пациента определяется налет и зубные отложения, очаги гиперемии и отека, подвижность зубов,  вторичная дислокакия и наклон зубов. При зондировании – патологические пародонтальные карманы с отделяемым. 

Диагноз: Генерализованный пародонтит. Частичное отсутствие зубов.

План лечения  

Верхняя челюсть. 

• Удаление зубов верхней челюсти, установка 6 имплантатов, направленная регенерация костной ткани, менеджмент мягких тканей.
• Тотальное протезирование зубов верхней челюсти металлокерамическим «природоподобным» протезом с опорой на 6 имплантатов, винтовая фиксация с применением «мультиюнит» абатментов.

Нижняя челюсть.

• Удаление зубов нижней челюсти, частичная редукция альвеолярного гребня, установка 6 имплантатов.
• Тотальное протезирование зубов нижней челюсти акриловым протезом на титановой балке, винтовая фиксация с применением «мультиюнит» абатментов.

Этапы лечения

1. Планирование хирургического этапа. 

Рис. 6-10 Планирование хирургического лечения в программе DentiQ Guide от Dentis

Планирование положения имплантатов проводили в программе DentiQ Guide, система имплантатов Dentis SQ, хирургический набор Dentis SQ Guide.

Рис. 11 Навигационный набор SQ Guide Dentis

Спланировали и изготовили для верхней и нижней челюсти по два последовательных шаблона для каждой челюсти с дополнительной фиксацией и позиционированием пинами.

Рис. 12  Первый шаблон для В\Ч

Рис. 13  Второй шаблон для В/Ч

Рис. 14 Первый шаблон для Н\Ч

Рис. 15 Второй шаблон для Н\Ч

Хирургический этап 

Операция на верхней челюсти.

Рис. 16-19 Установка имплантатов на верхней челюсти с использованием хирургического шаблона

Установлены 6 имплантатов Dentis SQ . В проекции 1.3., 1.1, 2.1., 2.3. Импланты 1.6. и 2.6. под углом 30 гр.

В день операции снят оттиск для изготовления временного протеза ПММА на титановой балке.

Для снятия оттиска использовали напечатанный прототип протеза с отверстиями для оттискных трансферов.

Рис. 20 Снятие оттиска

Рис. 21 -23 Временный протез в/ч на титановой балке из пластмассы ПММА

Хирургический этап - нижняя челюсть

Рис. 24-26 Установка имплантатов на нижней челюсти с использованием хирургического шаблона 

Установлены 6 имплантатов Dentis  в проекции 3.6., 3.5., 3.3., 4.3., 4.5., 4.6. Имплантаты 3.5. и 4.5. под углом для обхода ментальных отверстий.

Для снятия оттиска в день операции использовали хирургический шаблон.

Рис. 27 Снятие оттиска

Для снятия оттиска в день операции использовали хирургический шаблон.

Рис. 28-30 Временный протез ПММА на титановой балке на н/ч

На нижнюю челюсть изготовлен временный протез ПММА на титановой балке. 

Этап - постоянное протезирование (через 6 месяцев после операции)

Обследование перед постоянным протезированием.

Во время обследования пациентка предъявила жалобы на некоторое напряжение и усталость мышц, дискомфорт при жевании, прикусывание языка, сложность при произношении некоторых звуков.

Рис. 31 Ситуация через 6 месяцев

При планировании верхнего временного протеза была допущена ошибка -сужение верхнего зубного ряда в жевательном отделе (планирование проводилось без нижнего зубного ряда!)

Рис. 32 Фото пациентки в профиль

При клиническом обследовании и анализе фото пациентки определялись признаки снижения высоты нижней трети лица, возникли сомнения в правильности угла наклона центральных резцов и достаточной поддержке верхней губы, 

Рис. 33 Рентгеновский снимок

Для определения объективных показателей высоты нижней трети лица, угла наклона центральных резцов, кроме клинического обследования, было сделано ТРГ и расчёт параметров по рентгеновскому снимку.

Результаты расчетов: 

• Недостаточный угол наклона центральных резцов (угол SN Max1 = 94градуса. норма 100-102 градуса., расстояние  NA до режущего края Max1 = 2 мм, норма 4 мм.)
• Снижение высоты нижней трети лица. (угол Ans –Xi – Pm = 43 градуса, норма по Ricketts 47 градуса )
• Снятие оттисков проводилось с использованием балки, соединяющей оттискные трансферы, из Pattern resin. Очень важно при снятии оттиска нижней челюсти захватить ретромолярные пространства!

Рис. 34 Корректное снятие оттиска 

• Для определения центрального соотношения челюстей мы используем специальные шаблоны с резцовым упором и съемными магнитными вставками в жевательном отделе.
  

Рис. 35-36 Определение центрального соотношения челюстей

Это позволяет правильно позиционировать нижнюю челюсть и использовать воск «Aluwax» для регистрации соотношения челюстей.

Рис. 37 Зафиксированное центральное соотношение

• Создание прототипов для сканирования. Анатомический принцип.
  

Для создания ориентиров (пресканов) при моделировании в программе 3Shape (Exocad) зубной техник делает постановку зубов нижней челюсти по анатомическим ориентирам с использованием калоты артикулятора.

Рис. 38-40 Процесс моделирования ортопедических конструкций

Такая постановка позволяет задать правильный угол наклона зубов по сфере Монсона (кривой Шпее, Вилсона).

В соответствии с нижним зубным рядом происходит моделирование верхних жевательных зубов.

На этом этапе мы уже расширили верхний зубной ряд и изменили угол наклона центральных резцов.

Этап – создание эстетических и функциональных прототипов протезов

Рис.41-42 Примерка

Рис. 42-43 Фото пациентки на этапе примерки, анфас

Используя предварительную моделировку, отфрезеровали прототипы будущих протезов из пластмассы ПММА.

Оценили эстетические параметры, размер и форму зубов, улыбку пациента.

Провели коррекцию прототипов в полости рта в соответствии с  функциональными движениями нижней челюсти пациента (протрузия, правая и левая латеротрузии).

Рис. 44 Протрузия

Рис. 45 Латеротрузия вправо

Рис. 46 Латеротрузия влево

Основная задача – создать групповую функцию при латеротрузионных движениях.

По нашим наблюдениям, пациентам с тотальными протезами на имплантатах очень сложно координировать движения нижней челюсти и осуществлять клыковое функциональное ведение!

Рис. 47 Наложение лицевой дуги

Далее проводится наложение лицевой дуги и регистрация полученных движений силиконовыми блоками для настройки артикулятора в лаборатории.

Если на первом этапе мы опирались на анатомические параметры, то на этом этапе мы получили индивидуальные параметры пациента для работы в зуботехнической лаборатории.

• Создание постоянных протезов. Слияние эстетики и функции.
  

Для достижения высокого эстетического результата мы используем методику создания природоподобного протеза на имплантатах, т.е. без искусственной десны.

Очень важно позиционировать имплантаты в положение, позволяющее сделать выход шахты винта на небную или жевательную коррекции протеза для создания профиля прорезывания и овоидного прилегания искусственных зубов к десне.

 

Рис. 48-29 В/ч, Мульти Юнит абатменты

Рис. 50-51 Фрезерованный каркас протеза

Фрезерованный каркас протеза(CoCr)  с винтовой фиксацией с уровня абатмента мультиюнит под нанесение керамики.

На нижней челюсти мы отдаем предпочтение созданию акрилового протеза на титановой балке.

Такой протез позволяет немного амортизировать окклюзионную нагрузку , обладает хорошей возможностью к самокоррекции. В большинстве случаев, атрофия на нижней челюсти, особенно в жевательном отделе, более выражена и её сложно корректировать НКР и менеджментом мягких тканей. Создание искусственной розовой десны позволяет решить эту проблему.

Рис. 52-53 Титановая балка под акриловый протез на н/ч

Фрезерованная титановая балка протеза с винтовой фиксацией с уровня абатмента миультиюнит.

Окончательный результат протезирования.

Рис 54-55 Постоянные ортопедические конструкции, зафиксированные в ротовой полости пациентки

Проверка функциональных движений.

Рис. 56 Протрузия – контакт фронтальной группы с полным размыканием жевательных зубов.

Рис. 57 Групповая функция при правой латеротрузии. Полное размыкание на балансирующей стороне

Рис. 58 Групповая функция при левой латеротрузии. Полное размыкание на балансирующей стороне

Счастливая пациентка!

Рис. 60 Финальный результат лечения

Заключение 

Тотальная реабилитация на имплантатах одна из самых сложных клинических задач, требующая концентрации наших стоматологических знаний и практических навыков. Особое внимание хочу уделить созданию стабильной функциональной окклюзии, что в практике является непростой задачей для стоматолога и зубного техника, требующей в настоящее время сочетания аналоговых и цифровых подходов. Надеюсь, что развитие цифровой стоматологии позволит решать эти задачи проще и быстрее!