Комплексная реабилитация пациента с врожденной адентией постоянных зубов

Кейс, занявший 1 место на международном конкурсе клинических случаев Dentis в 2022 году в Сеуле.

Введение

Зубы, данные нам природой, являются неотъемлемой частью зубочелюстной системы, создают «белую эстетику» нашей улыбки и поддерживают мягкие ткани губ и щёк, служат опорой для языка при артикуляции. Рецепторы периодонта передают информацию об окклюзионной нагрузке в ЦНС, тем самым координируют работу жевательной мускулатуры. Говоря простыми словами, зубы позволяют нам комфортно кушать, правильно говорить и красиво улыбаться, а периодонт и связочный аппарат равномерно распределяют нагрузку на окружающую костную ткань и стимулируют сохранение объёма альвеолярного отростка. 

 Поэтому вполне логичные изменения происходят при утрате зуба. Косметические проблемы и нарушение жевательной функции в определённой степени могут быть компенсированными в зависимости от локализации и количества утраченных зубов, но процессы атрофии альвеолярного отростка запускаются сразу после утраты зуба. Со временем мы можем наблюдать дрифтинг зубов в зону адентии.

 
 В случае врождённой адентии деформации прикуса и дистопия отдельных зубов носят более выраженный характер. О выраженной атрофии гребня говорить не совсем правильно, т.к. он просто изначально не развивается до нормальных размеров без окклюзионной нагрузки. И даже наличие оставшихся молочных зубов не решает проблему. Молочные зубы у взрослого человека имеют неадекватный размер, сильно стёрты и не сохраняют места в зубном ряду для коронки полноценного размера. Корень как правило резорбирован и прогноз их весьма сомнителен. Вследствие меньших размеров после удаления молочного необходимо компенсировать узкий, по сравнению с окружающими тканями, контур альвеолярного отростка. 

Предлагаю вашему вниманию клинический кейс с врождённым отсутствием группы постоянных зубов. 

Клинический случай. Ситуация ДО

Пациентка, возраст 34 года, без вредных привычек, общее состояние здоровья без особенностей. Обратилась с жалобами на эстетические дефекты зубных рядов. При осмотре визуализируется частичная адентия и наличие молочных зубов в постоянном прикусе, тремы и значительная дистопия отдельных зубов, полное разрушение и кариес корня 37 зуба. При рентгеновском исследовании выявлена адентия 15, 14, 12, 24, 25, 35, 34, 44, 45 зубов, наличие молочных зубов в позиции 14, 12, 24, 33, радикулярная киста 47 зуба, диаметр 8 мм с захватом бифуркации зуба. 

 
Рис. 1 Внутриротовые фотографии до лечения

Рисунок 2. Компьютерная томография, панорамный срез  

План лечения

1.     Удаление 37 и одномоментная имплантация. Изготовление временной коронки.
2.     Ортодонтическое лечение.
3.     Удаление молочных зубов и постоянного 47 с одномоментной имплантацией.
4.     Ортопедический этап. 

Ход лечения

Корень 37 зуба разрушен кариозным процессом и восстановлению не подлежит.  После согласования с ортодонтом принято решение об установке имплантатов в позицию 13 и 23 и одномоментным изготовлением временных коронок. В данном случае 13 и 23 будут использоваться для дополнительного анкоража при ортодонтическом перемещении зубов. Проведена имплантация и изготовление временных коронок на имплантаты 13, 23 и 47. Во время операции произвели закрытие рецессии 22 зуба конвертной методикой с помощью ССТ. 

    
Рисунок 3. Установлен имплантат 37 (OneQ-SL от Dentis). Лунка по периферии заполнена остеопластическим материалом.

  
Рисунок 4. Установлены имплантаты и формирователи десны в позиции 13 и 23 (OneQ-SL от Dentis).

Через 3 месяца пациентке установили брекеты и начали ортодонтическое лечение. 

     
Рисунок 5. Для увеличения объёма тканей ортодонтическое лечение дополнили экструзией молочного зуба справа. 

 
Рисунок 6. Удаление 47 зуба вследствие обострения периодонтита, через 4 месяца проведена отсроченная имплантация с немедленной нагрузкой (OneQ-SL от Dentis). 

Ввиду медленного и затруднённого перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения не удалось мезиализировать корень 23 зуба и создать полноценное место для верхних премоляров. Зубные ряды были отсканированы и проведена предварительная моделировка альтернативного ортопедического лечения. Пространство в области верхних премоляров справа и слева составляет 10-11 мм. Установка 2х имплантатов с моделировкой десневых сосочков плохо прогнозируема, более того, коронки шириной 5 мм в области премоляров будут выглядеть неестественно. При анализе компьютерной томографии выявлен недостаток высоты и ширины альвеолярного гребня в этих зонах. 

Ввиду вышесказанного принято решение закончить ортодонтическое лечение, удалить молочные зубы и установить имплантаты в зону адентии. В области верхних премоляров запланирована установка 1 имплантата с последующим изготовлением консольного протеза с обеих сторон. В данном случае параметры альвеолярного гребня, близость, соседних зубов и сложность ортопедической конструкции ставят под сомнение точность установки имплантатов классическим способом. 

Проведена виртуальная установка имплантатов и изготовлен хирургический 3D шаблон.
Установлены имплантаты в позицию 14, 25 (SQ от Dentis), а также 12, 34 и 44 (OneQ-SL от Dentis). Имплантаты на нижней челюсти установлены без шаблонов. В процессе ортодонтического лечения произошла дополнительная рецессия мягких тканей в области верхних резцов, проведена дополнительная коррекция десневого зенита с применением ССТ минимального размера. 

 
Рис 7. Виртуальная постановка имплантатов с учётом всех хирургических и ортопедических аспектов. 

Рис 8. Удалённые молочные зубы с верхней челюсти. 3D шаблон зафиксирован на зубах. 

  
Рис 9. ССТ маленького размера до введения в сформированное ложе в области верхних резцов. 

В течение последующих 7 месяцев пациентке сняли оттиски и провели моделировку прототипа с изготовлением временного винира на 22 и нового комплекта временных коронок для прототипирования будущих постоянных коронок. Произвели “домашнее отбеливание” с помощью индивидуальных капп и отбеливающего геля. После компьютерной моделировки провели коррекцию апроксимальных поверхностей 11, 21 и 23 зубов с помощью композитных реставрации прямым методом. 

Рисунок 10. Компьютерная моделировка финального прототипа ортопедической конструкции. 

После провизионализации сняты финальные оттиски и изготовлены прикручиваемые циркониевые коронки с покрытием керамикой на имплантаты, цельнокерамическая коронка на 46 и керамический винир на 22 зуб 

   
Рисунок 11. Фаза снятия рабочих оттисков. 

Рисунок 12. Финальная работа на гипсовой модели.

     
Рисунок 13. В область верхних премоляров изготовлены консольные протезы с опорой на 1 имплантат. 

Финальный результат

Рисунок 14. Ситуация до и после лечения. 

  
Рис. 15. Панорамный рентгеновский снимок после лечения.

Заключение

Кейс очень длительный и непростой. Достаточно сложно запутаться в этапах и фотографиях (публикуем лишь часть из них), поэтому хотелось бы отметить именно ключевые и интересные моменты:
1.     Командный подход. Лишь благодаря коллективной работе ортодонта, терапевта, хирурга, ортопеда и зубного техника удалось получить хороший результат.
2.     Активное использование фотографии, данных сканирования и компьютерного моделирования позволяет планировать сложные работы и проводить необходимые коррекции плана лечения, а также активно коммуницировать специалистам.
3.     Использование 3D шаблона позволило установит имплантаты в оптимальную позицию с учётом будущего протеза, окклюзии, расположения шахты винта, формы атрофированного гребня и прилежащих корней с учётом их конвергенции.
4.     Использование широкой линейки имплантатов DENTIS позволило выбрать имплантаты оптимальной формы, длины и диаметра в каждом участке, а внешний дизайн и покрытие сделало возможным немедленное изготовление временных коронок в эстетической зоне.
Например, установка имплантатов SQ с более «агрессивным» дизайном в позиции верхних премоляров позволило получить хорошую первичную стабилизацию, а использование имплантатов OneQ-SL узкого диаметра (3.3 мм) в позициях 12, 33 и 43 сделало возможным избежать костную пластику в условиях узкого альвеолярного гребня во фронтальном отделе. 

В завершение хотелось бы поблагодарить моих коллег.
Ортодонт Тугарин Валерий Анатольевич,
терапевты Газеева Анастасия Юрьевна и Садова Анастасия Геннадиевна, 
зубные техники Субботин Алексей Владимирович и Кожевников Пётр Викторович.
Ну и конечно благодарность моей отважной пациентке за терпение (всё-таки лечение длилось около 3х лет!) и финансовое участие!