Навигационная хирургия в имплантации - залог предсказуемости и высокой эстетики результатов

Кейс, занявший 3 место на международном конкурсе клинических случаев Dentis в 2022 году в Сеуле.

Введение

Сегодня, благодаря стремительно развивающимся технологиям в области имплантации, стоматологи имеют возможность успешно решать такие клинические задачи, которые еще несколько лет назад казались безнадежными. Вместе с тем возросли и запросы пациентов – теперь на первый план выходят длительность и комфорт лечения, а также высоко эстетичный результат. На помощь доктору приходит цифровой протокол и навигационная хирургия.

Пациент

Женщина, 62 года, обратилась в клинику для восстановления зубов верхней и нижней челюсти. 

Главное желание – восстановить жевательную функцию и приобрести красивую улыбку. 

Клиническая картина «ДО»

Рис.1-2. Фото ротовой полости до лечения.

Рис.3. Панорамный снимок до лечения.

При объективном осмотре обнаруживается подвижность зубов, отсутствие достаточного количества костной ткани в дистальных отделах верхней и нижней челюсти. В связи с повышенной пневмотизацией верхнечелюстных пазух (рис.4-5) принято решение провести операцию открытого синус-лифтинга с последующей установкой имплантатов через полгода. 

Рис.4-5.

План лечения

• Удаление 1.7, 2.5 и 2.7. Открытый синус-лифтинг в области 1.5 - 1.7, 2.5 - 2.7.
• Через полгода: удаление зубов, временное протезирование по протоколам «Все на 4» на нижней челюсти и «Все на 6 имплантатах» на верхней челюсти.

Ход лечения. Этап 1

После удаления 1.7, 2.5  и 2.7 приступаем к проведению синус-лифтинга. Так как нам необходимо восстановить достаточно большой объем костной ткани, а также для обеспечения максимального контроля за ходом операции мы решаем провести открытый синус-лифтинг.

Операция проведена по классическому протоколу: разрез, создание латерального окна, отслойка Шнайдеровой мембраны, укладка резорбируемой мембраны и ксеногенного остеопластического материала, ушивание (рис.6-10).

Рис.6-10. Выполнение открытого синус-лифтинга в секторе 1.

Аналогичные действия проведены в секторе 2, после чего пациентка была отпущена домой до следующего этапа лечения.

Рис.11.

Картина через 6 месяцев после проведения синус-лифтинга - мы получили отличную костную ткань (рис.12-13). Теперь можем переходить к следующему этапу.

Рис.12-13. Результат операции синус-лифтинга через 6 месяцев.

Этап 2

Рис. 14. Внутриротовой снимок до основного хирургического этапа.

Для проведения лечения по протоколам «Все на 4» и «Все на 6 имплантатах» было решено использовать цифровой подход. Это объясняется рядом причин:

• В рамках цифрового протокола мы создаем ортопедическую конструкцию до операции, тщательно прорабатывая все особенности с зубным техником и ортопедом, обсуждая нюансы с пациентом. В итоге мы имеем спланированный и утвержденный всеми участниками процесса результат еще до хирургического вмешательства.  
  
• Цифровой протокол позволяет нам спланировать положение имплантатов, исходя из особенностей разработанной ортопедической конструкции. Данный подход обеспечивает корректное распределение нагрузки, что обеспечивает долгий срок службы имплантатов. Кроме того, виртуальное моделирование дает нам возможность расположить имплантаты таким образом, чтобы они были максимально погружены в кость: большой объем костной ткани вокруг имплантатов также является одним из факторов их долгой и успешной службы. 
• Применяя цифровой подход, мы можем запланировать корректное положение шахт выходов Мульти Юнит абатментов, что позволяет изготовить максимально эстетичные протезы и снимает ряд проблем в работе зубного техника и ортопеда.
• Мы можем установить заранее изготовленную временную ортопедическую конструкцию уже в день операции (либо на следующий день), а реабилитация пациента проходит значительно легче и быстрее из-за возможности проведения хирургических манипуляций без откидывания лоскута.

Итак, мы провели планирование имплантологического лечения в программах 3D Diagnosys и PlastyCAD. 

• Хирургический этап. Верхняя челюсть. Протокол «Все на 6 имплантатах».
  

В данном кейсе мы использовали разборные хирургические шаблоны. 

Сперва на челюсти фиксируется нижняя часть шаблона – «подставка», которая будет служить опорой и ориентиром в процессе всей операции. Подставка фиксируется в полости рта пинами одномоментно с проведением анестезии. Через нее проводится формирование ложей имплантатов и их установка.

После фиксации подставки пинами в полости рта производится удаление зубов (рис.15). 

Рис. 15. 

Далее устанавливаем вторую часть хирургического шаблона, через которую мы производим сверление под ложе имплантатов. В связи с тем, что у пациентки костная ткань довольно мягкая, мы провели сверление по неполному протоколу – диаметр ложа оставили на 1-2 размера меньше, чем диаметр имплантатов (рис.16). 

Объем костной ткани позволил нам произвести сверление через хирургический шаблон без откидывания лоскута – болезненные ощущения, отёки, синяки в постоперационном периоде будут гораздо меньше. 

Имплантаты устанавливались универсальным навигационным набором Simple Guide Plus от Dentis. 

Набор не занимает много места, удобно располагается на рабочем столе. При этом он содержит в себе все необходимые инструменты. Simple Guide Plus довольно прост в использовании – операция проходит эффективно и достаточно быстро.

Рис 17. Универсальный навигационный набор Simple Guide Plus от Dentis.

Были установлены имплантаты Dentis OneQ-SL: 

Ø3.9 х 12 мм в позициях 1.2, 1.5, 2.2; 
Ø4.2 х 10 мм в позициях 1.6 и 2.6;
Ø4.2 х 12 мм в позиции 2.5.

Нами был сделан выбор в пользу южнокорейской имплантационной системы OneQ-SL от Dentis, поскольку данные имплантаты хорошо зарекомендовали себя в долгосрочной перспективе, их двойная коническая форма, высокая шероховатость поверхности и агрессивная резьба в центральной части способствуют достижению высокой первичной стабильности.

Рис. 18. Имплантат OneQ-SL от Dentis.

А система Мульти Юнит абатментов Dentis содержит все необходимые компоненты для проведения протезирования с широким выбором углов наклона абатментов и высот десны.

   

Рис.19. Угловой Мульти Юнит абатмент Dentis с держателем (угол наклона 30°)

Рис.20. Прямой Мульти Юнит абатмент Dentis с держателем

Установка имплантатов производится с усилием 45-60 Н/см для обеспечения стабильности имплантатов и оптимальной нагрузки на костную ткань. 

Рис.21. Установлено 6 имплантатов OneQ-SL на верхней челюсти.

Перед установкой прямых Мульти Юнит абатментов Dentis редуцируем костную ткань вокруг имплантатов, чтобы без сложностей зафиксировать абатменты на имплантате. 

Установив Мульти Юнит абатменты, проверяем углы их выхода – углы наклона Мульти Юнит абатментов (рис.22-23).

 

Рис. 22-23. 

Рис.24. Установлены прямые МЮ абатменты Dentis.

• Хирургический этап. Нижняя челюсть. Протокол «Все на 4 имплантатах».
  

Проводим манипуляции, аналогичные тем, что мы проводили на верхней челюсти. 

Удаляем зубы и устанавливаем имплантаты OneQ-SL Ø4.2 х 12 мм в позициях 3.2, 3.5, 4.2, 4.5 через разборный хирургический шаблон (рис.25-28).

Рис.25-28.

На центральные имплантаты установлены 2 прямых Мульти Юнит абатмента Dentis, на два дистальных - с углом наклона 30° (рис.29-30).

Рис.29-30.

Далее оцениваем состояние десны для понимания необходимости проведения менеджмента мягких тканей. Было решено добавить объем слизистой на верхней и на нижней челюсти в области жевательных зубов. Трансплантаты были взяты с бугра верхней челюсти, т.к. данная донорская зона представляется нам оптимальной для восстановления объема мягких тканей вокруг имплантатов – ткани с бугра дают дополнительный рост, что защищает имплантат и обеспечивает в дальнейшем его стабильность.  

Рис.30-31. Трансплантаты с бугра верхней челюсти.

Устанавливаем заживляющие колпачки и производим ушивание. Ушиваем не плотно, чтобы врач-ортопед мог легко откручивать колпачки для установки трансферов и временной ортопедической конструкции. 

Рис.32-33. Ушивание. 

Операция длилась около 4 часов и сразу после неё мы определяем соотношение верхней и нижней челюсти относительно друг друга и снимаем оттиски для изготовления временных протезов и передаем в зуботехническую лабораторию для отливки модели и изготовления протеза. 

Рис. 34. Определение прикуса.

Процесс снятия оттиска на примере верхней челюсти.

Рис.35. Установка трансферов.                                                     

Рис.36. Связывание трансферов пластмассой.

Рис.37. Распил пластмассы и её полимеризация в течение 10 минут. 

Рис.38. Связывание пластмассы композитом для снятия напряжения. 

Рис.39. Нанесение корригирующего силикона 

Рис.40. Снятие оттиска

Рис.41. Оттиск верхней челюсти.

Благодаря тому, что мы имеем заранее спланированный дизайн протеза, его изготовление занимает около суток. Протез армирован титановыми балками TiRebar.

Изготовление временной ортопедической конструкции (рис.42-46).

Рис.42-46.

На следующий день после операции мы фиксируем временный протез в полости рта пациентки. На прицельных снимках видно, что протез сидит четко, без зазоров, что свидетельствует о его пассивности и об отсутствии напряжения на имплантаты (рис.47-49).

Рис.47-49.

Рис 50. Временный протез через 2 недели после установки.

В течение двух месяцев после операции пациентку ничто не беспокоит, она (цитата) «уже привыкла к зубам как к своим собственным».

Мы отмечаем стабильный уровень кости и здоровое состояние мягких тканей. Через 4 месяца пациентке будет установлена постоянная ортопедическая конструкция (рис.51-52).

Рис.51-52.

Заключение

Цифровой протокол включает в себя два важных момента: во-первых, планирование ортопедичнеской конструкции и имплантологического лечения ДО операции, а во-вторых – точную установку имплантатов навигационным набором через хирургический шаблон с наименьшей инвазивностью. Такой подход обеспечивает максимальную предсказуемость конечного результата для доктора и пациента, а также быстрое восстановление пациента после операции. В результате пациент доволен эстетикой, комфортом и скоростью лечения, а доктор уверен в том, что имплантаты и ортопедическая конструкция прослужат долго.

Мы желаем нашей пациентке здоровья и убеждены в том, что отныне ее жизнь приобрела совершенно иное качество. 

ДО-ПОСЛЕ