Роль костного трансплантата в операции дентальной имплантации

Отсутствие зубов является одним из основополагающих факторов в нарушении эстетического вида человека. Кроме того, утрата даже одной единицы значительно снижает жевательную эффективность, что опосредованно влечет за собой развитие иных патологий функционирования зубочелюстной системы. Данное явление в медицине называется адентией и широко распространено среди с пациентов, обращающихся за стоматологической помощью. 

На сегодняшний день самым востребованным и отвечающим всем требованиям современной реконструктивной хирургии в стоматологической практике является дентальная имплантация. Применение имплантатов значительно увеличивает возможности специалиста в вопросе восстановления дефектов зубного ряда и отличается целым рядом преимуществ перед традиционным протезированием. 

Сама по себе процедура имплантации подразумевает под собой вживление специальных конструкций, изготовленных из титана, формой имитирующих корень натурального зуба пациента, на которые впоследствии фиксируются различные ортопедические протезы. 

Прежде чем принять решение о восстановлении дефекта с использованием дентального имплантата, лечащий врач оценивает возможность проведения данного хирургического вмешательства, учитывая анатомические особенности пациента. Стоматологи-имплантологи достаточно часто в своей практике сталкиваются с дефицитом костной ткани в области предполагаемой установки титанового корня. Доля подобных клинических случаев составляет не менее 30% от общего числа.    

Атрофия или истончение альвеолярной кости происходит у всех пациентов с разной интенсивностью и по различным причинам. Среди основных из них можно выделить: длительное отсутствие зуба и жевательной нагрузки, пародонтоз, возрастные изменения и иные индивидуальные особенности организма. В любом из упомянутых случаев может быть рекомендовано проведение костной пластики, целью которой является увеличение объема кости и расширение показаний к имплантации.

Что такое костная пластика и зачем ее проводят?

Рис.1 Костная пластика + имплантация

Зачастую, когда пациенты слышат данное словосочетание, находясь в стоматологическом кресле на приеме у врача, в их голове невольно рисуются страшные образы, ничуть не соответствующие действительности. На деле же костная пластика, как уже было упомянуто ранее, представляет из себя комплекс мер, направленный на наращивание объема недостающей костной ткани. 

После удаления зуба стоматологи рекомендуют пациентам не затягивать с замещением образовавшегося дефекта, ведь уже через 3-4 месяца кость, окружавшая зуб и переставшая получать необходимую нагрузку, начинает стремительно атрофироваться. Если проигнорировать этот факт и отложить в долгий ящик лечение, то через несколько лет, когда пациент все-таки решит обратиться к специалисту с целью восстановления жевательной функции и эстетических показателей, он, с высокой долей вероятности, услышит, что проведение дентальной имплантации невозможно без наращивания костной ткани. 

Преимущества осуществления костной пластики перед или непосредственно одномоментно с проведением дентальной имплантации заключаются в возможности достижения физиологичной формы и размера кости для успешного вживления титанового корня после следующих ситуаций:

• Убыль костной ткани в силу возрастных изменений.
• Длительное отсутствие зуба .
• Опухоли и опухолеподобные образования.
• Заболевания, сопровождающиеся атрофией костной ткани.

Существуют разные методики костной пластики, самыми распространенными из них являются синус-лифтинг, суть которого заключается в при поднятии дна верхнечелюстного синуса и заполнении образовавшегося пространства костнопластическим материалом (подробнее о синус-лифтинге вы можете узнать в нашей статье «Зачем нужен синус-лифтинг»), и направленная костная регенерация, которая осуществляется с применением специализированных мембран для регенерации костной ткани. ( С этапами проведения вы можете ознакомиться в нашей статье «метод направленной костной регенерации НКР»).

Помимо вышеописанных методов в современной стоматологической практике применяются такие разновидности костной пластики, как:

• Сендвич-пластика.  Отличительной чертой данной методики является укладывание нескольких слоев костных трансплантатов, из-за чего способ и получил подобное интересное название. Проводится она для увеличения толщины костной ткани при горизонтальных дефектах.
• Межкортикальная остеотомия. Суть данного метода заключается в расщеплении альвеолярного гребня, после которого образовавшаяся щелевидная полость заполняется костнопластическим материалом. Применяется она, как правило, при дефиците костной ткани в горизонтальном направлении.
• Винирная пластика. Данная техника позволяет получить необходимый объем кости как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. Для проведения данной методики используются костные блоки, донором которых является сам пациент, и костнопластический материал, которым заполняют оставшееся пространство.

Виды костных трансплантатов

Рис.2 НКР

Выделяют основные 4 группы костных трансплантатов, которые различаются материалом и своим происхождением:

• Аутогенные. Полученные и пересаженные одному человеку. Донором и реципиентом выступает одно и то же лицо.
• Аллогенные. Полученные из организма другого человека.
• Ксеногенные. Полученные из организма другого вида.
• Аллопластические. Иными словами, синтетические материалы, изготовленные искусственным путем.

Помимо вышеперечисленных видов остеопластических материалов, для проведения костной пластики используются следующие компоненты:

• Костные блоки. Полученные аутогенным способом из «донорских зон», о которых мы подробнее поговорим чуть позже.
• Резорбируемые, нерезорбируемые и каркасные мембраны. Которые устанавливаются поверх костнопластического материала и выполняют своего рода барьерную функцию.
• PRP – плазма крови, обогащенная тромбоцитами. Во время проведения костной пластики остеопластические материалы смешиваются с кровью пациента из области оперативного вмешательства. Наибольшую эффективность показывает применение биоматериала плазмы крови, обогащенного тромбоцитами.

Теперь, когда мы разобрались с классификацией костнопластических материалов, можно поговорить более подробно о каждом из них.

Аутогенные остеопластические материалы

Рис.3 Смесь аутокости и остеопластического материала

Способом получения данного вида костнопластического материала является забор собственной кости человека. Существуют разные «донорские зоны», из которых возможно взять костный трансплантат для проведения остеопластики. Наиболее часто забор осуществляется из области угла, тела и ветви нижней челюсти. Помимо этого, костный материал могут извлечь в подбородочной области или в месте такого анатомического образования, как бугор верхней челюсти. Подобная хирургическая манипуляция абсолютно безболезненна для пациента, ведь все этапы хирургического вмешательства выполняются с использованием современных анестезирующих препаратов. 

В некоторых клинических случаях может понадобиться большое количество костного материала, так что «донорские зоны», ограничивающиеся полостью рта, не всегда подходят для этого. В данных ситуациях забор трансплантата может происходить в области гребня подвздошной кости, большеберцевой кости и даже свода черепа.  

Для того чтобы производить забор аутогенного костного материала, необходимо использовать специализированные инструменты. В большинстве случаев для этого применяется костный скребок, который позволяет получить непосредственно кость и особая мельница для измельчения этой самой кости. Кроме того, существует современная технология забора трансплантата с использованием аппарата для пьезохирургии.

Если говорить о положительных сторонах применения данного вида материала, то можно с уверенностью сказать, что аутогенные костнопластические материалы являются одним из лучших решений в костной пластике. Все дело в том, что аутокость обладает остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. Иными словами, она способствует быстрому течению восстановительного процесса в костной ткани в зоне проведения операции и обеспечивает преобразование клеток организма в необходимой области непосредственно в костную ткань, а не фиброзную. Аутогенный трансплантат в короткие сроки позволяет преобразовать новую ткань с минимальными рисками отторжения и высокой предсказуемостью результатов лечения. Отличительной чертой материала данного типа является тот факт, что он имеет одно биологическое происхождение с организмом хозяина, что делает риск возникновения иммунной реакции минимальным, а показатель успешности лечения превышает отметку в 95%. 

Несмотря на большое количество положительных сторон применения аутогенных материалов, недостатки у них все же тоже имеют место быть. Одним из самых очевидных является создание дополнительного операционного поля для забора трансплантата. Отсюда вытекает и риск повреждения различных анатомических образований, проникновения инфекции и длительного восстановления, если материал забирался не из ротовой полости. Кроме того, данный вид костнопластических материалов часто применяется совместно с ксеногенными или материалами синтетического происхождения по причине того, что с течением времени он имеет свойство значительно уменьшаться в объеме. 

Аутогенные трансплантаты также имеют свою отдельную классификацию и различаются в зависимости от типа костной структуры, из которой они были извлечены:

• Кортикальные - череп, подбородок, тело нижней челюсти.
• Губчатые - большеберцовая кость и гребень подвздошной кости.
• Кортикально-губчатые или смешанные - гребень подвздошной кости.

Аллогенные остеопластические материалы

Аллогенный костнопластический материал изготавливается из кости трупа другого человека. Он тщательно отбирается, измельчается и подвергается специализированной обработке, в ходе которой также нейтрализуются инфекционные агенты, среди которых опасные вирусы и бактерии. Кроме того, аллогенный трансплантат очищается от различных солей и минералов, после чего проходит этап высушивания в условиях низких температур и вакуума. Обязательным этапом является проведение дополнительных анализов на ВИЧ, гепатиты и иные инфекционные заболевания. 

Виды аллогенных материалов также отличаются по составу и способу обработки, но все из них обладают определенными преимуществами, среди которых оптимальная структура, способная обеспечить успешное и ускоренное образование костной ткани, и сокращение времени, необходимого для проведения операции. Однако стоит отметить тот факт, что аллогенные остеопластические материалы все же непредсказуемы в вопросе иммунной реакции организма пациента на их использование.

Видео. Имплантация в области 26 и 27 зубов, закрытый синус-лифтинг с использованием аллогенного материала и имплантатов OneQ-SL.

Ксеногенные остеопластические материалы

Ксеногенные костнопластические материалы, как и вышеперечисленные, относятся к группе биологических и изготавливаются из костей животных. Для того, чтобы данный материал стал пригодным для использования в операциях костной пластики, ему необходимо пройти особую обработку, в ходе которой будут удалены все клетки животного организма и его микрофлора, способные вызвать отторжение. При этом главной целью обработки является сохранение свойств и структуры человеческой костной ткани. 

Чаще всего в роли «донора» выступают коровы, лошади и свиньи. Последний тип костнопластического материала является самым востребованным среди ксенотрансплантатов. Подобная популярность обусловлена относительно низкой стоимостью и доказанной эффективностью. Свиная кость по структуре сходна с губчатой костью человека и отличается высокой биосовместимостью и регенеративными способностями.

Синтетические остеопластические материалы   

  

Рис.5 Остеопластические материалы Ovis Bone BCP 

Костнопластические материалы синтетического происхождения изготавливаются в лабораториях с применением инновационных технологий. Долгое время ученые проводили исследования химико-физических свойств разнообразных материалов для создания идеального синтетического костного трансплантата.   

На сегодняшний день в составе описываемых костнопластических материалов находятся фосфаты кальция, карбонаты кальция, биоактивное стекло, хондроитин-сальфаты и гидроксиапатит, который является основной минеральной составляющей костей и зубов человека.  

Неоспоримые преимущества синтетических костнопластических материалов заключаются в высоких показателях биосовместимости, безопасности в совокупности с низкой вероятностью развития послеоперационных осложнений и выгодности использования. Таким образом, синтетические костные трансплантаты могут составить достойную конкуренцию остеопластическим материалам других видов.

Мембраны

Рис.6 Раскрытие нерезорбируемой мембраны для ее удаления после образования новой кости

При проведении направленной костной регенерации необходимо применять специализированные мембраны, представляющие из себя своеобразные пластинки, изготавливаемые из различных материалов, которые призваны выполнять следующие важные функции:

• Предотвращение смещения костнопластического материала из заданной зоны и сохранение его необходимого объема.
• Функция барьера, который ограничивает область вмешательства в период роста новой костной ткани.

Существуют мембраны двух видов: резорбируемые и нерезорбируемые.

Рис.7 Мембраны для НКР

Первый тип, как можно понять из названия, имеет свойство резорбции, то есть постепенного рассасывания после выполнения своих функций. Изготавливается он из:

• Животного коллагена, прошедшего особую очистку и обработку. Коллаген является природным белком, составляющим основу соединительной ткани организма. Основой изготовления резорбируемых мембран данного типа является бычьи перикард и сухожилия, свиная диафрагма или коллаген из мягких тканей.
  

Также в линейке товаров для проведения направленной костной регенерации имеются мембраны BioPLATE Barrier Cardioplant и BioPLATE Contur. Первый вид представляет из себя двухслойную мембрану, изготовленную из мезенхимальной ткани бычьего перикарда. Он обладает высокими показателями прочности и умеренной растяжимости. Основой мембраны BioPLATE Contur является свиная диафрагма, данный материал эффективно выполняет функцию барьера и отличается высокой эластичностью.

• Резорбируемые мембраны также изготавливаются из синтетических и природных полимеров. Сроки резорбции мембран данного вида выше, чем у их аналогов из животного коллагена.
  

Одной из основных отличительных особенностей резорбируемых мембран от нерезорбируемых является тот факт, что они не подходят для восстановительных операций в области обширных дефектов. 

Второй тип мембран, который называется нерезорбируемым, не рассасывается с течением времени и требует проведения дополнительной процедуры удаления после выполнения их функции.  

Ovis TRM от компании Dentis является мембраной, изготовленной из микропористого d-PTFE (политетрафторэтилена). Данный вид мембран усиливается титановым каркасом и показывает отличные результаты образования новой костной ткани за счет своей прочности и наличия большого количества разнообразных форм, подходящих для любого, даже самого нестандартного, клинического случая.

Риски, связанные с проведением костной пластики

Рис.8 Использование остеопластического материала при открытом синус-лифтинге

Как вы уже успели узнать, костная пластика проводится разными методами, которые отличаются своими этапами и сложностью выполнения. Данное оперативное вмешательство может происходить как с использованием обширных костных блоков, так и с подсадкой небольшого количества костно-пластического материала. 

Но не стоит забывать, что костная пластика является хирургическим вмешательством, а любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками и требует высокого уровня профессионализма от специалиста, который его проводит.

Риски, связанные с проведением костной пластики, заключаются в вероятности осложнений, которые могут появиться как и во время проведения самого вмешательства из-за ошибки врача, так и в послеоперационном периоде из-за нарушения рекомендаций, данных пациенту.

Если говорить об осложнениях, которые могут возникнуть в интраоперационный период, отдельное внимание необходимо уделить костной пластике с использованием аутогенного трансплантата. Формирование второй травмы, особенно когда речь идет о заборе материала для обширного дефекта, сопряжено с определенными рисками. Помимо этого, осложнениями из-за допущенных в ходе операции ошибок могут стать:

• Гайморит 
• Обнажение мембраны
• Отторжение костного материала
• Кровотечение

Послеоперационный период является очень важный этапом, ведь во время него организм начинает восстанавливаться. Многие пациенты путают нормальную реакцию организма на проведенное хирургическое вмешательство с осложнениями. Так, после костной пластики совершенно обычным является отек тканей, возникновение локальных гематом, кратковременная кровоточивость, болевые ощущения и незначительные перепады температуры тела. Однако если подобная симптоматика сохраняется дольше 3-4 дней и у нее не наблюдается тенденции к стиханию, то это может говорить о течении инфекционно-воспалительного процесса.

Часть осложнений после проведения костной пластики связана с нарушением послеоперационных рекомендаций. Если пациент их игнорирует, то существует вероятность инфицирования области хирургического вмешательства.

Рекомендации после костной пластики

Рис.9 Заполнение костным материалом лунок удаленных зубов

Соблюдение всех рекомендаций, данных специалистом после операции, является одним из важнейших аспектов для достижения успешного результата.

Основными из них являются:

• Правильность гигиенических мероприятий. Во время чистки зубов нужно обходить зону оперативного вмешательства во избежание ее травматизации. Но это вовсе не значит, что стоит забыть о правильном поддержании чистоты ротовой полости. Для этих целей рекомендуется применение ротовых ванночек с антисептическими растворами, к примеру с хлоргексидином или мирамистином. Делать это следует аккуратно, набирая жидкость в рот, держа там ее некоторое время и аккуратно выплевывая. 
• Рацион питания. Рацион должен быть богат витаминами и минералами, ведь организму необходимо брать откуда-то ресурсы для восстановления. Однако стоит ввести для себя ограничение на употребление чрезмерно горячих, холодных, острых и кислых продуктов, раздражающих слизистую оболочку. На некоторое время также следует исключить очень твердую пищи, а пережевывать ее на противоположной от хирургического вмешательства стороне.
• Прием медикаментов. После операции лечащих врач выпишет список препаратов, которые необходимо будет принимать в назначенной дозировке. Какие-то из них будут нужны для купирования болевого синдрома, другие будут обладать антибактериальным действием, а третьи будут нужны для снятия послеоперационного отека. Очень важно соблюдать все рекомендации и не заниматься самолечением.
• Отказ от алкоголя и курения в реабилитационный период. Подобные вредные привычки и в обычные дни не являются полезными для здоровья, а в восстановительный период могут негативно сказаться на репаративных способностях организма.

Выполняя все рекомендации, пациент значительно снижает риск развития осложнений и ускоряет процесс восстановления после оперативного вмешательства.

Противопоказания к костной пластикеё

Рис.10 Использование остеопластического материала при установке имплантата

У любой хирургической операции существуют показания и противопоказания, о первых мы уже достаточно подробно рассказали выше, но что же касается ограничений к проведению костной пластики?

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. Современные технологии позволяют значительно сократить список противопоказаний и минимизировать риски осложнений, но все же существуют обстоятельства, когда от проведения костной пластики необходимо отказаться. 

Об абсолютной невозможности хирургического вмешательства говорят следующие состояния организма:

• Заболевания с нарушениями свертываемости крови.
• Онкология и период после химиотерапии.
• Болезни соединительной ткани.
• Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.
• Серьезные патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.
• ВИЧ, сифилис, гепатит, туберкулез.
• Тяжелые системные аутоиммунные заболевания.
• Некоторые психические заболевания.
• Аллергические реакции на остеопластические материалы и препараты, используемые для проведения анестезии.

Относительные противопоказания служат рекомендацией для переноса хирургического вмешательства до возможности его проведения без причинения вреда организму, среди них находятся:

• Множественный кариес и воспалительные заболевания, протекающие в ротовой полости.
• Острые респираторно-вирусные инфекции.
• Беременность и период лактации.

В течение долгих лет ученые проводили фундаментальные исследования в области материалов, применяемых для костной пластики с целью улучшения таких характеристик как: биосовместимость, прочность, состав и способность к стимуляции образования новой костной ткани.

И на сегодняшний день использование новых хирургических подходов, прогрессивных инструментов для их осуществления и качественных остеопластических материалов позволяет проводить еще недавно немыслимые по своей результативности оперативные вмешательства.