Тотальная реабилитация пациента по протоколу All-on-X с применением методик аугментации аутогенными тканями
Cодержание
Автор
Дмитрий Борисович Шумовский
Врач стоматолог хирург-имплантолог, ортодонт. Директор GDIA в России.
Москва
Москва
Введение
В последнее время в отечественной имплантологии все большее распространение получают такие методики, как все на четырех или все на шести имплантатах. Сама методика не нова, и впервые четыре и шесть имплантатов для поддержки полного зубного протеза были установлены еще профессором Бранемарком в шестидесятых годах прошлого столетия. Впоследствии методика совершенствовалась другими врачами, в частности профессором Пауло Мало.
Методика не так проста, как кажется на первый взгляд. К сожалению, для привлечения пациентов некоторые клиники пытаются значительно снизить стоимость операции, задействуя неопытных хирургов, сокращая время лечения за счет пренебрежения необходимыми манипуляциями по созданию десневой манжеты и моделированию костной ткани, а также используя некачественные имплантаты или неоригинальные ортопедические компоненты. Также вызывает тревогу, что даже довольно молодых пациентов убеждают в необходимости удаления достаточно здоровых зубов, которые возможно сохранить, для того чтобы сократить стоимость лечения.
В связи с этим все чаще встречаются пациенты, нуждающиеся в повторной имплантации с восстановлением уже возникших ятрогенных костных дефектов и с необходимостью реконструкции мягких тканей. Один из таких кейсов предлагается вашему вниманию. Конечно, проводить изначальное лечение было бы намного проще, чем перелечивать осложнения. Однако пациентка нуждалась в помощи, и мы постарались сделать все от нас зависящее.
Пациент: женщина, 72 года. Обратилась для ремонта протеза на нижней челюсти.
Клиническая картина ДО
При обследовании кроме сломанного протеза обнаруживается периимплантит, поломка имплантатов, обширные костные дефекты. Предыдущая имплантация была произведена 2 года назад.
Рис.1. КТ до лечения
Рис.2-3. Интраоральные фото до лечения
План лечения
- Удаление старых имплантатов и установка новых шести имплантатов SQ от Dentis.
- Восстановление объема альвеолярного гребня с помощью аутогенных тканей.
- Установка временного протеза на МЮ абатментах.
- Через 6 месяцев – фиксация постоянного протеза.
Ход лечения
Хирургический этап
1. Произведя скелетирование альвеолярного гребня, мы уверились в безнадежности сохранения старых имплантатов – значительная убыль костной ткани и поломка не только титановых винтов, но и стенок имплантатов делают невозможной их дальнейшую эксплуатацию.
Рис.4-5. Ситуация до лечения
Для проведения реабилитации была выбрана линейка южнокорейских имплантатов SQ от Dentis. Установку шести новых имплантатов запланировано произвести по цифровому протоколу. Имплантаты SQ прекрасно зарекомендовали себя в случаях, когда необходимо получить хорошую первичную стабильность для немедленной нагрузки; система имеет все необходимые элементы для работы в цифровом протоколе, а также собственный навигационных набор.
Диаметры устанавливаемых имплантатов: 3.5, 4.0 и 4.5 мм. Длины: 7, 8, 10 и 12 мм.
До проведения операции нами был спланирован хирургический шаблон с опорой на несостоятельные имплантаты, установленных в позициях 3.4 и 4.4. Для проведения дополнительной фиксации шаблона в полости рта использовался фиксирующий пин.
Рис.6-7. Расстановка имплантатов
Установка имплантатов
Итак, устанавливаем часть имплантатов через 3D шаблон с опорой на несостоятельные имплантаты, затем удаляем старые имплантаты экстракторами из набора SAVE Remover от Dentis (тут можно ссылку на карточку) и устанавливаем последующие с опорой на вновь установленные. Выравниваем гребень с помощью кусачек Люэра и собираем аутогенные чипсы для последующей аугментации костных дефектов.
Рис.8. Удаленные имплантаты
Рис.9. Установка имплантатов SQ с использованием хирургического шаблона
Рис.10-11. Установленные имплантаты
Далее мы устанавливаем МЮ абатменты и выравниваем ортопедические оси по пинами параллельности.
Рис.12. Фиксация МЮ абатментов
Ввиду того, что установленные имплантаты частично не покрыты нативной костью (рис.10-11), необходимо провести восстановление объема тканей. Нами был выбран метод аутогенной трансплантации: у пациентки утрачен большой объем костной ткани, поэтому у нас фактически нет права на ошибку – мы должны идти максимально предсказуемым путем в плане краткосрочного и долгосрочного прогноза. Использование любых остеопластических материалов повышает риск последующей атрофии вследствие перестройки костной ткани. Также возможно развитие периимплантитов в случае неполноценной ремоделировки аллопластических материалов. Кроме того, сохранение остаточных гранул остеопластического материала на долгий срок может привести к инфицированию и поддержанию воспаления в области шеек имплантатов. Чтобы избежать осложнений, мы применили метод аутогенной трансплантации.
Рис.13-14. Забор ССТ и небольшого количества аутокости на верхней челюсти
ССТ зафиксировали в области имплантатов, заполнили костные дефекты и атрофированные участки гребня аутогенными чипсами.
Рис.15-16. Аугментация аутогенными тканями
Рис.17. Ушивание
Временный протез был выполнен из ПММА с нанесением розового композита и установлен в тот же день.
Рис.18-19. Временный протез
Через 6 месяцев мы наблюдаем в зоне операции удовлетворительную картину. Толщина гребня и, как следствие – толщина десневой манжеты, имеет хороший объем, что создает положительный прогноз на ее стабильность в будущем. Пересадка большого фрагмента мягких тканей в форме ССТ дала нам необходимый результат.
Резективные методики, повсеместно используемые при тотальной реабилитации на имплантатах, приводят к последующей кортикализации костной ткани и ее естественной убыли ввиду данного процесса. Исключением не стал и наш клинический случай. В подобных кейсах я рекомендую проводить аугментацию с использованием ССТ даже при кажущемся достаточном объеме мягких тканей — его дополнительный рост будет компенсировать усадку костной ткани, что положительно скажется на результатах лечения.
Рис.21. Картина через 6 месяцев после операции
Далее был установлен постоянный пластмассовый протез на металлическом каркасе.
Рис.22-23. Финальная картина
Обратите внимание на КТ, сделанное через 12 месяцев: все участки с экспонированной шейкой имплантатов и обширные костные дефекты покрыты костной тканью. Прослеживается чёткая структура и кортикализация. Остеопластические материалы не применялись.
Рис.24. КТ через 12 месяцев после лечения
Заключение
Методика тотальной реабилитации на имплантатах показана людям старшего возраста. Она помогает сократить время лечения и снизить его стоимость, но и имеет свои нюансы – обязательная редукция костного гребня приводит к убыли объема твердых тканей и влечет неприятные последствия. И это далеко не единственный риск. Подобную операцию должен проводить хирург высокой квалификации, используя цифровой протокол, качественные материалы и оригинальные компоненты. При выборе плана лечения и доктору, и пациенту необходимо объективно оценивать ситуацию и не гнаться за денежными или временными выгодами. Потому что здоровье – прежде всего.
Комментарии