Тотальная реабилитация нижней челюсти по цифровому протоколу
Cодержание
.jpg)
Введение
В современной дентальной имплантологии цифровой протокол получает все большее распространение. Доктора чаще проводят операции с применением цифровых методик, а пациенты чаще обращаются за возможностью получить новые зубы в день операции. Однако далеко не в каждой стоматологической клинике есть своя зуботехническая лаборатория, позволяющая выполнить все работы в одном месте. И необходимость обращаться за услугой, подразумевающей высокий уровень доверия, к сторонним лабораториям порождает в докторе сомнения и тормозит процесс повсеместного применения прогрессивных протоколов. Однако при грамотном выстраивании процесса взаимодействия обе стороны, хирург и техник, полностью вовлечены в планирование: каждый шаг обсуждается совместно, а каждый этап утверждается хирургом.
На примере данного кейса мы подробно расскажем, как происходит взаимодействие стоматолога и специалистов зуботехнической лаборатории в процессе тотальной реабилитации нижней челюсти по цифровому протоколу с использованием разборного шаблона. Хирургическое лечение было проведено доктором Акопяном Юрием Вячеславовичем, г. Мытищи, в сотрудничестве с лабораторией Implaim под руководством Петра Кожевникова, г. Москва. Подобный опыт работы с разборным шаблоном стал первым в профессиональной деятельности доктора Акопяна, поэтому экспертная поддержка специалистов Implaim приобрела особое значение.
Пациент: мужчина, 72 года, обратился с целью восстановления зубов верхней и нижней челюсти. После проведенного осмотра и КТ обнаружился ряд проблем.
Рис.1. Клиническая картина до лечения
Рис. 2. Снимок КТ до лечения
Лечение верхней челюсти
Лечение, проведенное на верхней челюсти, не имеет прямого отношения к теме кейса. Однако особенности ее анатомии сказались и на ортопедической конструкции для нижней челюсти, поэтому мы уделим немного внимания этому моменту.
Итак, на в\ч наблюдается выраженная прогнатия, высокая подвижность 2.1 и 2.2 зубов на фоне пародонтита 3 степени, из-за чего было принято решение их удалить. Ввиду дефицита костной ткани, а также необходимости сформировать корректный прикус при невозможности ортодонтического лечения, было принято решение установить мостовидный протез от зуба 1.3. до зуба 2.3 со смещением зубов в оральную сторону, чтобы нивелировать сагиттальную щель.
Также было проведено терапевтическое лечение зубов верхней челюсти.
Рис.3-4. Результат лечения на в/ч (установлен временный мостовидный протез)
Лечение нижней челюсти
Рис.5. Интраоральный снимок нижней челюсти
Рис. 6-7. КТ нижней челюсти
На нижней челюсти был установлен мостовидный металлокерамический протез протяженностью от 3.7 до 4.7. На каждом из сохранившихся зубов обнаружен хронический гранулематозный периодонтит.
Пациенту было предложено несколько вариантов лечения, в том числе с сохранением собственных зубов. Приняв во внимание целый комплекс факторов — в первую очередь финансовую составляющую, а также комфорт, скорость лечения и долговременную стабильность результата, — пациент остановил свой выбор на плане лечения с установкой 4 имплантатов с фиксацией на них ортопедической конструкции. Протокол с шестью имплантатами оказался для пациента финансово неподъемным. Однако для него было критически важным уйти из клиники с зубами. В связи с этим было принято решение работать по цифровому протоколу, спланировав и изготовив навигационный шаблон и временную ортопедическую конструкцию, тем самым обеспечив нагрузку на имплантаты в день операции.
Для реабилитации пациента по запланированному протоколу была выбрана линейка имплантатов SQ от компании Dentis. Решение было связано с двумя главными факторами. Первый – SQ имплантат обладает дизайном, созданным для достижения максимальной первичной стабильности. А в случае с немедленной нагрузкой это критически важно. И второй – линейка ортопедических элементов Dentis включает все компоненты, необходимые для работы по цифровому протоколу.
Рис.8. Имплантаты SQ от Dentis
Для обеспечения успеха в тотальной реабилитации с немедленной нагрузкой необходимо использовать разборный хирургический шаблон, так как он позволяет выполнить каждый этап операции с максимальной точностью.
В сотрудничестве с зуботехнической лабораторией Implaim был изготовлен разборный шаблон и временная ортопедическая конструкция. Давайте подробнее рассмотрим этот процесс.Взаимодействие хирурга-имплантолога и специалистов зуботехнической лаборатории в ходе реализации этапов цифрового протокола.
Этап моделировки
В лабораторию отправляются все необходимые для работы данные: фото пациента, КТ челюстей, скан полости рта, на основе которых специалистами лаборатории производится моделировка будущей ортопедической конструкции.
Специфика временного протеза для рассматриваемого кейса обусловлена смещенной средней линией зубов, открытым прикусом и необходимостью вывести жевательные области из контакта для снижения нагрузки на имплантаты.
Рис. 9-10. Процесс моделирования будущей ортопедической конструкции
Рис. 11-12. Моделирование и «примерка» на фото оротпедической конструкции
Этап виртуальной постановки имплантатов
Следующим этапом является планирование положений имплантатов. Эта задача выполняется специалистами лаборатории, после чего результат согласовывается с хирургом. При планировании положения имплантатов во внимание принимаются два основных момента: 1. анатомические особенности пациента 2. особенности спланированной ортопедической конструкции.
Специалисты лаборатории предлагают доктору расстановку, размеры имплантатов и ортопедических элементов (в нашем случае – МЮ абатментов).
Согласована следующая расстановка: имплантаты SQ в области зубов 3.2 и 4.2 (4.5 х 10 мм) и в области зубов 3.5 и 4.5 (4.5 х 12 мм) под углом 17град. Выбраны соответствующие МЮ абатменты.
Рис.14 Расстановка имплантатов в компьютерной программе
Следующий шаг – планирование хирургического шаблона. Разборный хирургический шаблон должен выполнять несколько критически важных функций, о которых мы расскажем ниже.
Рис.15 Моделирование базы разборного шаблона
Рис. 16 Моделирование шаблона для фигурной редукции кости
Рис.17. Моделирование шаблона для установки имплантатов
Изготовление хирургического шаблона
Далее в лаборатории был изготовлен хирургический шаблон и временный армированный протез.
Рис.18. Разборный хирургический шаблон
Составляющие разборного шаблона:
- База шаблона
- Шаблон для фиксации базы в полости рта
- Шаблон для фигурной редукции кости
- Шаблон для установки имплантатов
- Шаблон для проверки положения МЮ абатментов
- Шаблон для установки временной ортопедической конструкции
Хирургическая операция и установка временной ортопедической конструкции.
Так как доктор Акопян впервые проводил тотальную реабилитацию по цифровому протоколу, то он воспользовался услугой сопровождения операции специалистом лаборатории, который оказывал экспертную поддержку на каждом этапе, проговаривая важные моменты при работе с шаблоном и навигационным набором.
Фиксация шаблона в полости рта. База шаблона крепится к челюсти пятью пинами – два с язычной стороны и три – с щечной. Верхняя часть шаблона опирается на имеющиеся зубы, позволяя максимально точно и жестко зафиксировать базу. После того, как база была установлена, верхняя часть снимается.
Рис.19. Фиксация хирургического шаблона
Съем мостовидного протеза и удаление зубов. Отслаивание лоскута, установка шаблона для фигурной редукции кости и осуществление незначительного выравнивания.
Рис.20. Картина без мостовидного протеза
Рис.21. Отслаивание лоскута и редукция гребня
Фиксация шаблона для имплантации. При установке имплантатов был достигнут хороший торк 50 Н/см.
Рис.22. Шаблон для установки имплантатов
Рис.23. Имплантация завершена
Фиксация МЮ абатментов. Проверка положения МЮ абатментов с помощью шаблона.
Рис.24. Шаблон для проверки положения МЮ абатментов
Фиксация временных абатментов, установка временного протеза с помощью шаблона для обеспечения точности его постановки.
После этого временный протез был подлит композитом к временным абатментам, тем самым было зафиксировано его корректное положение. Далее протез был засвечен и извлечен из полости рта.
Следующим этапом стала доработка временного протеза вне полости рта. Специалист зуботехнической лаборатории удалил излишки, устранил щели, убрал чрезмерную высоту временного абатмента. Временный протез был окончательно отшлифован и отполирован, после чего зафиксирован в ротовой полости.
Пока зубной техник занимался временным протезом, хирург законсервировал лунки с использованием PRF и остеопластического материала ксено по технологии sticky bone и наложил несколько утягивающих швов. Затем в полости рта был установлен временный протез и наложены остальные швы через протез, чтобы подтянуть к нему слизистую с целью создания дополнительного натяжения и, как следствие, дополнительного объема мягких тканей.
Рис.25-26. Финальная фиксация временной конструкции в полости рта, ушивание
Рис.27. КТ после операции
Пациенту были даны рекомендации, и он был отпущен домой. В первые дни наблюдался отек, а болевые ощущения были незначительными, что позволило снизить длительность приема обезболивающих до двух дней. Пациент остался доволен проведенным лечением.
Через 14 дней были сняты швы.
Пациент был приглашен на профилактический осмотр через 1.5 месяца после операции.
Результат
Результаты обследования показали не вполне удовлетворительную гигиену, что привело к скоплению налета под протезом. Была проведена чистка и медикаментозная обработка области.
В дистальных отделах ткани десны в отличном состоянии, имеют хороший объем и качество.
Рис.28-29. Ситуация через 1.5 месяца после операции
Анализ снимка КТ показывает правильное расположение имплантатов, четко в соответствии с планированием. Костная ткань стабильна. Со стороны пациента жалоб на болевые ощущения или иные побочные явления нет.
Рис.30-31. Результаты КТ через 1.5 месяца после операции
Отзыв доктора Акопяна Ю.В.:
Первые шаги в освоении нового навыка всегда волнительны, особенно когда дело касается здоровья твоего пациента. Поэтому поддержка опытных специалистов очень важна. Я благодарен коллегам из лаборатории Implaim за высокий профессионализм и четкую слаженную работу. На каждом этапе я получал разъяснения по выбранной стратегии, имел возможность высказать свою точку зрения. В итоге мы получили результат, приведший к успешному решению клинической задачи. Особую благодарность выражаю Петру Кожевникову за его экспертное сопровождение операции. Я получил большое удовольствие от проделанной работы и обязательно продолжу практиковать в цифровом протоколе.
Заключение
Зуботехнические лаборатории, развивающиеся в ногу со временем, предлагают докторам высокую экспертность и клиентоориентированный подход, который обеспечивает непрерывный процесс взаимодействия для получения наилучших результатов. Выбор лаборатории-партнера так же важен для успеха лечения, как и выбор имплантационной системы. Dentis поможет вам найти специалистов зуботехнического производства, которым вы сможете доверить здоровье своих пациентов и свою репутацию, и обеспечит вас качественными и передовыми материалами для осуществления лечения.
Лечение проводилось в сотрудничестве с зуботехнической лабораторией Implaim и зубным техником Кожевниковым П.В.
Комментарии