Исследование эффективности методик синус-лифтинга

Авторы: Д.П. Шевченко, Б.А. Огмрцян, Д.А. Беглюк, К.С. Котова, Красноярский государственный медицинский университет

Введение

Успех зубной имплантации зависит от многих факторов, и к настоящему времени четко определены показания и противопоказания к проведению операции. Противопоказания ограничиваются как общесоматическими заболеваниями пациента, так и неблагоприятными анатомическими условиями в области планируемой установки имплантатов. Достаточная высота и ширина альвеолярной кости является важнейшим фактором оптимального восстановления жевательной функции и эстетики при протезировании с использованием зубных имплантатов [2,3]. 

Однако наличие у пациента тяжелой степени атрофии альвеолярной кости, близость верхнечелюстных пазух, носовой полости до недавнего времени являлись факторами, ограничивающими использование имплантатов на верхней челюсти [6]. Недостаточная для установки внутрикостных имплантатов высота костной ткани в различных отделах верхней и нижней челюсти является насущной проблемой дентальной имплантологии [5]. 

Уменьшение высоты альвеолярного отростка в дистальных отделах верхней челюсти, возникающее у пациентов с адентией, является следствием атрофии и усугубляется наличием верхнечелюстных пазух. При реабилитации пациентов в подобных случаях, благодаря совершенствованию имеющихся и разрабатываемых хирургических методов с использованием различных костнопластических материалов, становится возможным  более широкое применение остеоинтегрируемых имплантатов [4].

Выбор методики костной пластики и трансплантата на верхней челюсти во многом определяется несколькими условиями, основными из которых являются характер, локализация и размеры дефекта, состояние окружающих тканей и воспринимающего ложа. Наибольшее распространение из этих подходов получил синус-лифтинг, имеющий разновидности и представляющий собой пластику верхнечелюстной пазухи, поднятие ее слизистой оболочки и формирование нового дна за счет внутреннего смещения остеотомированного костного фрагмента переднебоковой стенки. Известны также некоторые разновидности синус-лифтинга – менее инвазивные методики поднятия дна синуса, например, трансальвеолярная остеотомия и синуспак – заполнение вновь созданного объема синуса одним из существующих костнопластических материалов или их комбинацией [8]. 

Активно ведется работа по дальнейшему поиску путей расширения  показаний к операции зубной имплантации. В настоящее время применяются различные материалы и методики операций для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка. Несмотря на многие разработки в области костнопластической хирургии наиболее эффективным при восстановлении больших объемов атрофированной костной ткани альвеолярных отростков челюстей считается метод аутотрансплантации, который не лишен недостатков. 

Основными из которых являются нанесение дополнительной травмы в месте забора аутотрансплантата, необходимость в стационарных условиях проведения операций при трансплантации кости с участков тела, не относящихся к челюстно-лицевой области. В последние годы появилось большое количество искусственных и синтетических материалов, создаваемых на основе гидроксиаппатита, ксенокостной ткани. Эти препараты преимущественно содержат минеральные или органические компоненты и при помещении в костные ткани оказывают остеоиндуктивное влияние, обеспечивают новообразованную кость солями кальция, фосфора, микроэлементами. Операции по их применению возможны в амбулаторных условиях. Для их защиты и создания условий для так называемой направленной тканевой регенерации (НТР) используются различные мембраны, препятствующие врастанию эпителия и соединительной ткани в зону растущей кости [9]. 

Однако и сегодня не до конца решена задача выбора методов и материалов при увеличении объема, анатомических и структурных особенностей костной ткани в конкретной клинической ситуации. Целью данного исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с частичной адентией путем сравнения, выбора и внедрения в клиническую практику наиболее рациональных методов синус-лифтинга при дентальной имплантации.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 36 пациентов – 15 мужчин и 21 женщина в возрасте от 21 до 58 лет с выраженной редукцией боковых отделов альвеолярного отростка верхней челюсти и низким расположением дна верхнечелюстного синуса. Обследование включало сбор анамнеза, тщательное изучение стоматологического статуса, в случае наличия общесоматической патологии – обследование у соответствующего специалиста и рентгенологическое исследование: ортопантомография, компьютерная томография верхней челюсти в динамике (до операции, через 6 мес., через 12 мес.).

Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 17 пациентов – 7 мужчин и 10 женщин с частичной адентией верхней челюсти. В данной группе проводили оперативные вмешательства, состоящие их 2 этапов: 1 этап – забор аутотрансплантата гребешка подвздошной кости, 2 этап – собственно открытый синус-лифтинг. Операцию проводили двумя бригадами. 

На 1 этапе проводили разрез в правой подвздошной области, тупо, остро до кости рассекали подлежащие ткани, производили с помощью фрез и долот забор кортикального и губчатого трансплантата из гребешка подвздошной кости (рис. 1), трансплантат помещали в чашки Петри с аутокровью (рис. 2), далее его измельчали с помощью костной мельницы (рис. 3). 

На втором этапе произвели разрез по гребню альвеолярного отростка на верхней челюсти и отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. Следующим шагом было проведение открытого синус-лифтинга. Латеральный доступ открывался в переднебоковой части стенки верхнечелюстного синуса ультразвуковым хирургическим аппаратом «Sonic Surgeon 300». 

Далее проводилась отслойка слизистой оболочки с перемещением ее вверх и введением в образовавшееся пространство аутогенной костной ткани – аутотрансплантата гребешка подвздошной кости (рис. 4). 

Затем  –  наложение изолирующей коллагеновой мембраны (рис. 5) и ушивание раны нерассасывающимся шовным материалом. Операция проводилась под интубационным наркозом в стационарных условиях.

Во вторую группу вошли 19 пациентов – 8 мужчин и 11 женщин с частичной адентией верхней челюсти. В данной группе также проводили операции открытого синус-лифтинга в 1 этап, аналогично 2 этапу первой группы, но в качестве трансплантата применяли костнопластический материал KeraOs (фирмы Keramat, Испания), основу которого составляет бета-трикальцийфосфат (рис. 6). 

Данный костнопластический материал смешивали со стерильным физиологическим раствором, наполняли им костный шприц (рис. 7) и вводили под отслоенную и поднятую слизистую оболочку верхнечелюстного синуса (рис. 8). 

Далее, как и в первой группе, накладывали изолирующую коллагеновую мембрану (рис. 9) и ушивали рану нерассасывающимся шовным материалом (рис. 10). 

В обеих группах установка внутрикостных имплантатов производилась спустя 4–6 месяцев. Операции проводились под местной анестезией в амбулаторных условиях. Применялись имплантаты системы CSM Apolonia (Южная Корея). Через 3 месяца после установки имплантатов проводилось протезирование металлокерамическими протезами.

Результаты и их обсуждение

У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений, раны заживали первичным натяжением. На 7–10 сутки швы были сняты.

В 1 группе, по данным клинико-рентгенологического обследования, по сравнению с дооперационным периодом (рис. 11) через 6 месяцев после операции открытого синус-лифтинга наблюдали в основном полное приживление аутотрансплантата, проявляющееся отсутствием признаков резорбции костной ткани, исчезновение границы между трансплантатом и костной тканью, соответствие рисунка места замещения костной ткани и собственно кости пациента (рис.12).

Во 2 группе, по сравнению с дооперационным периодом (рис. 13), также наблюдали наличие образования костного регенерата после пластики. 

Рентгенологические данные показали равномерное распределение частиц костного минерала KeraOs и соединение их костными мостиками (рис.14).

В обеих группах через 3 месяца после операции имплантации по данным клинико-рентгенологического обследования наблюдали полную остеоинтеграцию, проявляющуюся отсутствием признаков резорбции костной ткани на границе с имплантатом.

Через 12 месяцев в обеих группах отмечалось отсутствие признаков воспаления околоимплантных тканей, отсутствие подвижности имплантатов, а также отсутствие признаков прогрессирующей резорбции кости в области шеек имплантатов. Со стороны верхнечелюстного синуса изменений не было выявлено.

Причем у пациентов 2 группы к 12-му месяцу наблюдалось созревание соединительных костных мостиков между частицами костного минерала KeraOs.

Выводы

1.   Проведенное исследование позволяет рекомендовать широкое внедрение в клиническую практику методик синус-лифтинга с использованием костнопластических материалов на основе бета-трикальцийфосфата.

2.    Данные методики расширяют возможности дентальной имплантации при значительной атрофии альвеолярных отростков верхней челюсти в боковых отделах позволяют проводить операции в амбулаторных условиях и значительно уменьшают травматическое воздействие на ткани челюстно-лицевой области.

Литература

1. Абакаров С.И., Свирин В.В., Абакарова Д.С., Сорокин Д.В., Гасангусейнов А.О. Эффективность рационального протезирования в комплексном лечении пародонтита// Институт Стоматологии.- 2010.- №3(48).-С.50-53.

2. Альфаро Ф.Э. Костная пластика в стоматологической имплантологии. Москва: Издательский дом «Азбука». 2006. – 236 с.

3. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков (часть 2)//Клиническая стоматология .- 2009.- №1. С.40-41.

4. Бер М. Устранение осложнений имплантологического лечения..Москва: Издательский дом «Азбука». 2007. – 356 с.

5. Болонкин И.В.Костная пластика аутотрансплантатами при дентальной имплантации//Клиническая стоматология.-2010.-№3.- С.35-36.

6. Бондаренко И.В., Ерохин А.И., Бондаренко О.В. Оценка качества жизни пациентов на этапах предимплантологической аугментации и дентальной имплантации//Институт стоматологии.- 2010.- №2(47).- С. 42-43.

7. Зицманн Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. Москва: Издательский дом «Азбука».2006. – 136 с.

8. Лянг М. Синус-лифт. От закрытого синус-лифта до синус-имплант-стабилизатора. Львов: ГалДент. 2008. – 100 с.

9. Herford A.S., Brett J.K. Medial approach for tibial bone graft: Anatomic study and clinical technique/ A.S. Herford, J.K. Brett// J. Oral Maxillofac. Surg. – 2005. – Vol.4.- P. 63-64.