Аутотрансплантация костных блоков с применением пьезоультразвукового инструмента

Клинический случай

Пациентка 58 лет обратилась в кли­нику с просьбой о замене её старого верхнего протеза с каркасом из хромо­вого сплава (рис. 1) на новый, с опорой на имплантаты.

Рис. 1. Комбинированный протез верхнего зубного ряда с каркасом из хромого сплава

Имевшийся у нее съёмный протез замещал отсутст­вующий правый клык, пра­вый боковой резец, правый центральный резец и левый центральный резец. Паци­ентка носила данный протез с 19 лет - со времени, когда она лишилась этих зубов. 

Клиническое и рентгено­графическое исследования показали, что окружающие мягкие ткани здоровы. Кари­ес обнаружен не был (рис. 2). 

Рис. 2. Мягкие ткани здоровы

Из-за выявления проблем с периодонтом, был назна­чен курс терапии у одного из наших гигиенистов. Компью­терная томография показа­ла адекватную высоту кости альвеолярного отростка, но его ширина была недоста­точна для установки имплантатов. В данном случае не подходил ни один из методов расщепления альвеолярного отростка, поэтому требова­лась аугментация аутогенны­ми костными блоками.

План лечения

С целью демонстрации па­циентке будущих результатов лечения было запланировано изготовление восковой мо­делипредстоящей рестав­рации. Мы также сообщили пациентке, что операция бу­дет проводиться с помощью пьезо ультразвукового хирур­гического инструмента.

Требовалось установить три имплантата в местах рас­положения зубов 1.3, 1.1 и 2.2 с одновременным проведе­нием направленной костной регенерации. На них должен был быть зафиксирован мо­стовой протез из пяти еди­ниц для зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1 и 2.2. Для зуба 1.3 была предусмотрена металлокерамическая коронка, дополняю­щая эстетическую реставра­цию и помогающая добиться клыкового ведения.

По завершении начально­го этапа лечения и после одо­брения пациенткой внешнего вида будущего протеза мы перешли к изучению резуль­татов сканирования и опре­делению места для взятия костного материала.

Для обозначения мест им­плантации, мест взятия аутотрансплантата и его после­дующего размещения были изготовлены модели из про­зрачного акрила, воспроиз­водящие, в частности, обла­сти ветвей и симфиза нижней челюсти.

Я склонялся к взятию костного материала из вет­ви нижней челюсти. Из трёх­сот случаев использования данного метода в нашей пра­ктике я лишь однажды стал­кивался с продолжительной парезтезией щечной слизи­стой, которая постепенно прошла. В отчётах об иссле­дованиях встречаются упо­минания о продолжительной или перманентной паресте­зии подбородка после взятия аутогенных костных блоков из области симфиза нижней челюсти, что заставляет меня с осторожностью относиться к данной технике. При этом существует также риск пер­манентного изменения про­филя подбородка.

Кроме того, анатомия вет­вей нижней челюсти боль­ше подходит в качестве до­норского участка для взятия костных блоков, если тре­буется, чтобы они были до­статочно большого размера и содержали как фрагмент кортикальной пластинки, так и губчатую ткань, причем их взятие в данных зонах хоро­шо переносится организмом.

Хирургический доступ к ветвям нижней челюсти несложен при наличии у врача опыта и хорошего ассистента для проведения операции. Пациентка со­гласилась на двухсторон­нее взятие блоков, однако я предполагал, что нам бу­дет достаточно одной сто­роны (рис. 3).

Рис. 3. Отделение костных блоков при помощи пьезотома

В случае, как этот, где необходимость применения костной аутотрансплантации не вызывает сомнений, ис­пользуется следующая по­следовательность хирурги­ческих процедур:

■   В месте взятия костного материала отслаивается слизисто-надкостничный лоскут.

■   С помощью пьезотома де­лаются надрезы по границе костного блока, и там же, на месте, он разделяется на отдельные графты.

■   Апикальная сторона графта обрабатывается шаровым бором.

В месте будущего рас­положения графта отсла­ивается десневой лоскут, а надкостница иссекается для устранения напряжений в тканях - для лучшего закрытия раны. 

■   Поверхность кости пре­парируется в соответствии с конфигурацией графта - для лучшего его прилегания и стабильности. 

■   Сразу после взятия каж­дый костный блок фиксиру­ется на предназначенном для него месте при помощи хирургического винта. 

■   Рана в месте расплоложения графта закрывается, и накладываются швы.

■   Закрывается и зашивается рана в месте взятия графта.  

Данный подход к получе­нию аутотрансплантата по­дразумевает, что сначала была рассмотрена возмож­ность проведения расщепле­ния альвеолярного отростка с применением направлен­ной костной регенерации либо, как минимум, оценка несостоятельности объёма костной ткани в неизменен­ном виде для имплантации. 

Рис. 4. Место предстоящей аугментации

В случаях, когда необхо­дима аугментация костными блоками, мне представляется логичным завершение взя­тия графта перед тем, как приступать к отслаиванию лоскута в месте его предсто­ящего расположения. Врач не оказывается скованным временными рамками для формирования и фиксации графта, поскольку ослабле­ние действия анестезии в ме­сте его размещения при та­ком подходе менее вероятно, чем при применении тради­ционных протоколов.  

Рис. 5. Препарирование места размещения аутотрансплантата

Минимизация времени,на протяжении которого аутотрансплантат находится вне полости рта, логична в аспек­те пересадки живых биологи­ческих тканей, хотя данных, что, даже при таком подходе, какие-либо из составляющих графт клеток могут пережить эту пересадку живыми, пока нет (рис. 4-6).

Преимущества применения пьезоультразвукового хирургического инструмента

Использование в подоб­ных операциях пьезоуль- тразвукового хирургическо­го инструмента, например Sonic Surgeon 600L южно­корейской компании Dong Il Technologies, позволяет уменьшить травматичность процедуры взятия блочного аутотрансплантата и после­операционную болезнен­ность места её проведения.

Ультразвуковой генератор Sonic Surgeon 600L, основан­ный на собственных разра­ботках компании, демонстри­рует высокую стабильную выходную мощность в 60 Вт, что значительно сокращает время операции. Кроме того, применение ультразвука позволяет про­водить ряд стоматологиче­ских манипуляций, делая точ­ные разрезы, в том числе в труднодоступ­ных местах, при этом мини­мально травмируя сосуды и нервы, что уменьшает после­операционный дискомфорт пациента.

Особенностью данного случая является то, что, бла­годаря высокой точности ин­струмента и остроте наконеч­ника, мы смогли получить три блока из одной ветви нижней челюсти, вместо двух. К то­му же, ирригатор, которым снабжён инструмент, про­изводит эффект кавитации, способствующий гемостатированию раневых поверхно­стей при извлечении блока. Явление кавитации, в данном случае, состоит в образовании микропузырьков воздуха при контакте жидкости с наконечником инструмента. Применение ирригации способствует оптимальному обзору операционного поля, уменьшает кровотечение, способствует удалению микрофрагментов кости из зоны разреза и предотвращает нагрев костной ткани, предохраняя её от возможной тепловой деградации. 

Имплантация

Пациентка вернулась в клинику через 12 недель для установки имплантатов. В период приживления кост­ных блоков контролируется баланс между приобретени­ем блоками необходимой ста­бильности и их резорбцией, которая не должна оказаться чрезмерной. Для установки имплантатов использовался хирургический шаблон. Ори­ентация имплантатов базиро­валась на:

■   Доступной глубине внедре­ния, с учётом расположения верхнего среза имплантата на 3-4 мм ниже предполаемого будущего расположения десневого края. 

■   Ангуляции (там, где это возможно) - для лучшей опо­ры протеза с винтовой фик­сацией.

■   Параллельности внедре­ния с расположением отвер­стий для крепёжных винтов с небной стороны искусст­венных зубов.

После отслаивания слизи- сто-надкостничного лоскута мы убедились, что аутотранс- плантат прижился нормаль­но. Мы удалили фиксировав­шие его хирургические вин­ты и установили имплантаты (рис. 7). 

Рис. 7. Установленные имплантаты

В случаях, как этот, предпочтительнее использо­вать конические имплантаты, чтобы уменьшить давление не костные блоки. Для всех трех имплантатов, установ­ленных в блоках, удалось до­биться хорошей первичной стабильности. Резьба апи­кальной части имплантата, предназначенного для заме­щения зуба 1.3, несколько вышла за пределы костно­го блока - в этом месте мы добавили аутогенную кост­ную стружку. Костные блоки и промежутки между ними были покрыты ксенограф- том - для получения ровной поверхности альвеолярного отростка по итогам аугмен­тации. За операцией после­довал период заживления места имплантации и ауто- трансплантации, покрытого десной, в течение 4 месяцев (рис. 8). 

Рис. 8. Костные блоки и промежутки между ними покрыты ксенографтом

Экспозиция имплантатов и изготовление временного протеза

Доступ к имплантатам был получен посредством трех Н- образных разрезов десны. Временный мостовидный протез с винтовой фиксаци­ей был изготовлен во время визита пациентки в клинику, по восковой модели. Данный протез дорабатывался в не­сколько приемов - пока па­циентка не стала полностью удовлетворена его посадкой и внешним видом.

Рис. 9. Экспозиция имплантатов после заживления

Поддесневые элементы протеза так­же видоизменялись - с целью формирования оптимальной конфигурации десны для прилегания постоянного протеза и достижения тре­буемого эстетического вида реставрации. Следующие два визита пациентка про­вела с нашим гигиенистом, который рассказал ей о тех­нике ухода за мостовидным протезом на имплантатах (рис. 9 и 10). 

Рис. 10. Временный протез с винтовой фиксацией

Установка постоянного протеза. Результаты лечения

Через три месяца, отве­денных для формирования мягких тканей, были сдела­ны слепки открытой лож­кой, после чегго изготовлен и установлен мостовидный протез из пяти единиц (1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2) и единичная коронка. Результаты лечения нам очень понравились (рис. 11-13).

Рис. 11. Вид мягких тканей через три месяца после имплантации

Проверка после две­надцатимесячной эксплуата­ции протеза подтвердила его стабильность. С согласия пациентки бы­ла произведена компьютер­ная томография для выясне­ния состояния транспланти­рованных костных блоков.

Рис. 12. Постоянный протез

Лёгкая пальпация места взятия графта показала за­вершение ремоделирован ремоделирования костной ткани. Спустя год использования нового протеза пациентка поделилась с нами, насколько теперь она увереннее себя чувствует. Она
соблюдает надлежащую гигиену полости рта и тканей вокруг имплантатов.

Рис. 13. Окончательный вид реставрации очень понравился пациентке