Метод направленной костной регенерации (НКР)

Сегодня в стоматологической практике врачи все чаще сталкиваются с необходимостью прибегнуть к костной пластике по различным причинам. Убыль объема костной ткани – достаточно распространенная патология среди пациентов стоматологов, ведь с течением времени после утраты зуба может происходить атрофия костной ткани или же вследствие пародонтита человек может столкнуться с изменением плотности и объема тканей кости. Во множестве клинических случаев состояние и форма костной ткани не позволяют произвести нужные хирургические манипуляции для получения хороших эстетических результатов.

В настоящее время в арсенале врачей появилось немало методов, позволяющих расширить показания к имплантации. Одним из них, о котором и пойдет речь, является метод направленной костной регенерации (НКР).

Рис.1 НКР + имплантация

Суть метода направленной костной регенерации

Сутью направленной костной регенерации является возмещение недостатка костной ткани подсадкой костнопластического материала, который в дальнейшем закрепляется мембраной, позволяющей создать условия для роста клеток-остеоцитов.

Мембрана выступает в роли своеобразного барьера, защищающего среду для роста клеток костей от остальных клеток зубочелюстной системы. Ведь обычно дефект в костной ткани, находящийся на границе со слизистой оболочкой, заполняется соединительной тканью и эпителием, а не костью, потому что они регенерируют в несколько раз быстрее, тем самым побеждая в этой «гонке». Мембрана же в свою очередь позволяет выиграть время для клеток костной ткани, которые начинают встраиваться в остеопластический материал и вскоре заменяют его, позволяя кости регенерироваться.

Критерии выбора методики одномоментной НКР

Клинические случаи, когда пациент и врач сталкиваются с нехваткой костной ткани для имплантологических манипуляций, встречаются повсеместно. 

В такой ситуации возникает вопрос о способе решения данной проблемы с восстановлением недостающих тканей: проведение пластики методом НКР одномоментно или же поэтапно. Первостепенные задачи НКР достигаются успешным восстановлением объема костных тканей и минимизированием риска осложнений после проведенной операции.

Если же мы говорим о второстепенных, где важным фактором является сокращение количества манипуляций, то целесообразно прибегнуть к имплантации одномоментно с направленной костной регенерацией. Но разнообразие клинических ситуаций создает широкое поле для дискуссий о выборе метода, и только опытному врачу виднее, что подойдет конкретному пациенту. Однако при принятии решения можно отталкиваться от следующих критериев:

• Состояние тканей в зоне проведения имплантации должно быть благоприятным для дальнейшего восстановления и одновременного проведения этих процедур.
• Правильное позиционирование имплантата во всех трех плоскостях для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов.
• Стабилизация имплантата и возможность ее достижения первично.
• Рекомендация по проведению НКР одномоментно только в случае наличия горизонтальных дефектов.
• Влияние местных и общих факторов.

Также очень важно обратить внимание на то, что имплантат не должен выходить за пределы контура кости, ведь объем тканей, полученный путем НКР, может оказаться фиброзным с включениями остеопластического материала. Соответственно риск получения фиброзной ткани вместо желаемой костной повышается в том случае, если имплантат выходит за касательную, проведенную к линии кости.

Далеко не во всех случаях мы можем провести все нужные хирургические манипуляции в один этап, потому что с увеличением объема костной ткани появляется необходимость увеличение объема и мягких тканей, обычно для этого используется пересадка трансплантата с десны, неба или же бугра верхней челюсти. 

Не стоит забывать и о влиянии местных и общих факторов на величину потенциала заживления, которая очень важна при образовании новой костной ткани в месте вмешательства. Посему важно понимать и учитывать, что молодой и здоровый пациент имеет более высокий потенциал к восстановлению, нежели человек преклонного возраста, обладающий немалым количеством сопутствующих патологий или предрасположенностью к их появлению, ведь все эти факторы в той или иной мере оказывают влияние на подход к оперативному вмешательству в определенных клинических случаях.

Говоря о местных факторах, стоит выделить момент соотношения объема имеющейся кости и объема дефекта, подлежащего восстановлению. Для этого чаще всего используется метод подсчета костных стенок, способных к поддержке образования новой кости. Тут все достаточно просто: чем больше сохраненных крепких стенок, тем ниже риск неудачи в операции.

Дефекты, которые представлены всего одной стенкой , требуют соблюдения большего количества требований при выборе методики. Альвеолярный гребень чаще всего в таких случаях имеет малую ширину, а если она меньше 4-5 мм, то однозначно рекомендуется прибегнуть к поэтапной методике. 

Показания для направленной костной регенерации

Направленную костную регенерацию (НКР) рекомендуют проводить в следующих случаях:

• При пародонтите и периодонтите – для восстановления атрофированных участков и предотвращения потери зуба.
• При наличии полостей и дефектов, которые необходимо заполнить.
• При нарушении процесса удаления зуба и, как следствие, перелома костных стенок лунки.
• При проведении процедуры реновации после удаления кист, гранулем и других новообразований с целью заполнения образовавшихся пустот.
• При подготовке к процедуре установки имплантатов – для формирования нужного объема альвеолярного гребня для качественного вживления имплантата.
• При врожденных аномалиях развития и травмах челюсти.

Противопоказания к НКР

Все противопоказания и ограничения к НКР, по сути, аналогичны противопоказаниям к имплантации и прочим хирургическим вмешательствам:

• Воспалительные заболевания костной ткани, зубов и десен.
• Заболевания дыхательной системы, сердца и сосудов
• Инфекционные процессы в стадии обострения.
• Злокачественные новообразования и период сразу после химиотерапии.
• ВИЧ, сифилис, гепатит, туберкулез.
• Некоторые психические заболевания.
• Нарушения нормативных показателей свертываемости крови.
• Аллергии на остеопластические материалы и препараты, используемые для анестезии.

Наличие множественного кариеса и воспалительных процессов в ротовой полости, а также обострение хронических заболеваний, период беременности и лактации могут послужить причиной для переноса операции.

Этапы лечения

Подготовительный этап

Непосредственно перед операцией нужно провести осмотр ротовой полости и зубов, также назначить лабораторные исследования и опросить пациента для исключения противопоказаний. Все это необходимо для того, чтобы реабилитационный период после НКР прошел максимально комфортно и без осложнений. 

Существует риск контаминации остеопластических материалов и участков имплантата бактериями из ротовой полости, поэтому очень важно накануне операции провести санацию и профессиональную гигиену полости рта и назначить пациенту антибиотикотерапию.

Для пациентов с повышенной тревожностью рекомендована седативная премедикация за полчаса до операции с использованием бензодиазепинов.

Операция (включает в себя несколько этапов):

• Первый из них – анестезия. Все манипуляции возможно провести под местной анестезией, но также рекомендуется использование внутривенного наркоза в случае наличия необходимого анестезиологического обеспечения в стоматологической клинике.

• Далее хирург действует по классическому алгоритму и производит разрез десны – отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Основание лоскута должно быть широким, это обеспечит хорошую васкуляризацию. Чаще всего используется трапецевидный лоскут с двумя мобилизирующими надрезами, но в качестве альтернативного варианта может быть использован и треугольный лоскут с одним послабляющим разрезом. Сам разрез проводится по гребню альвеолярного отростка, два вер­тикальных разреза производятся, отступив минимум один зуб от зоны будущей аугментации, с одной или двух сторон. Откидывается десневой лоскут. 

          

Рис.3 Откидывание десневого лоскута

• После этого в местах недостаточного объема костной ткани накладывают остеопластический материал и закрывают его мембраной. Если же операцию производят одновременно с имплантацией, то фиксируют в кость имплантат, затем заполняют недостающий объем трансплантатом и покрывают его мембраной, выступая на 2-3 мм за пределы костнопластического материала. 

                  

Рис.4 Установка имплантата, закладка остеопластического материала и фиксация мембраны  

Затем мембрану закрепляют швами, пинами или костными винтами, после чего врач возвращает лоскуты на место и накладывает швы. Швы снимают на 7-10 сутки.

Рис.5 Фиксация барьерной мембраны со спейсером

Реабилитация после направленной костной регенерации

Соблюдение всех послеоперационных рекомендаций по уходу является одним из самых важных аспектов для достижения успешных результатов. В целом выраженные неприятные ощущения могут беспокоить пациентов до 5 дней, для их купирования предназначены анальгетики и противоотечные препараты. 

НКР может повлиять на процесс кровообращения внутри зубочелюстной системы, поэтому очень важно соблюдать следующие требования в процессе реабилитации:

• Механическая чистка зубов не проводится в зоне проведенной операции, но бережное и тщательное поддержание гигиены ротовой полости имеет большое значение, в нее входит ополаскивание полости рта антисептическим раствором после каждого приема пищи.
• Ограничение в потреблении очень твердой, горячей, холодной, кислотосодержащей пищи и алкоголя.
• Регулярный прием назначенных врачом медикаментов, в том числе антибиотиков для профилактики инфекционных инвазий.
• Дается рекомендация сильно не нагружать механически челюсть в течение минимум одного месяца.

Осложнения в послеоперационном периоде, как правило, связаны с инфицированием раны. Это может произойти в двух случаях: при занесении инфекции в операционное поле во время хирургического вмешательства или из-за несоблюдения пациентом вышеизложенных правил реабилитации. Если первое полностью зависит от лечащего врача, то второе можно предупредить добросовестным выполнением рекомендаций.

Преимущества и недостатки НКР

Есть множество преимуществ направленной костной регенерации перед другими методиками костной пластики, среди них можно выделить:

• Достаточно низкую травматичность метода, он не требует сложных и длительных хирургических инвазивных процедур.
• Эффективное стимулирование роста собственной костной ткани пациента.
• Многофункциональность метода и возможность выбора подходящей методики НКР для конкретной клинической ситуации.
• Короткий срок реабилитации после хирургического вмешательства.
• Возможность проведения направленной костной регенерации одномоментно с имплантацией.

К недостаткам можно отнести перечень противопоказаний, изложенный в статье выше. Также нужно отметить возможные сложности при восполнении дефектов большого размера и вероятность использования альтернативных методов наращивания костной ткани. Не стоит забывать и о достаточно высокой стоимости процедуры из-за цены остеопластического материала.

НРК одновременно с имплантацией

Как уже говорилось ранее, направленная костная регенерация проводится одновременно с имплантацией в тех случаях, когда требуется снизить количество хирургических вмешательств до одного с обширным отслоением лоскута. Две операции с легкостью комбинируются в одну при соблюдении условий, описанных в разделе «Критерии  выбора методики одномоментной НКР».

Для проведения данной процедуры представлен ряд специальных хирургических инструментов, которые часто для удобства объединяют в наборы. Среди продукции компании Independentpro представлен универсальный набор SAVE GBR от южнокорейской компании Dentis, используемый для эффективной направленной костной регенерации. Он состоит из различных типов фрез и фиксирующих пинов, использующихся во время процедуры НКР, а также из отверток и рукоятки, предназначенных для фиксации винта и других инструментов, применямых для данного вида костной пластики.

Рис.6 Набор для направленной костной регенерации SAVE GBR 

Следуя хирургическому протоколу, первым этапом мы делаем разрез лезвием на участке десны для введения имплантата и отделяем надкостницу с помощью надкостничного элеватора или другого аналогичного инструмента. 

После этого производится препарирование костной ткани (опционально), сверление и установка имплантата при помощи имплантовода. Затем мы устанавливаем винт-заглушку.

Следующим этапом мы проводим перфорацию кортикального слоя кости для улучшения кровоснабжения и обеспечения миграции остеогенных клеток. Проводится она низкооборотными и высокооборотными сверлами.

Рис.7 Перфорация кортикального слоя кости

Для забора костного аутотрансплантата следует использовать сверло для забора кости и ограничитель. Забор производится при скорости вращения сверла 300-600 об/мин с достаточным количеством воды для ирригации. 

Рис.8 Забор костного аутотрансплантата

Далее нужно выбрать подходящую барьерную мембрану. Мембраны бывают двух видов: резорбируемые и нерезорбируемые. Первые представляют собой фрагмент ткани, которая с течением времени рассасывается, выполнив свою главную функцию – барьерную. А вторые действуют с аналогичной целью, но не подвергаются биодеградации и требуют последующего удаления.

Резорбируемые мембраны производятся из различных материалов, например мембраны OVIS BCP/Collagen от Dentis, сделанные из очищенного водорастворимого свиного коллагена с добавлением двухфазного фосфата кальция - тонкие и пластичные.

Рис.9 Мембрана коллагеновая Ovis

В товарном портфеле компании имеется мембрана BioPLATE Barrier российского производителя Cardioplant. Она изготовлена из бычьего перикарда, что дает ей высокую прочность и умеренную растяжимость. Все это позволяет закреплять ее в месте имплантации без повреждения структуры. Также представлена мембрана BioPLATE Contur, которая подходит для идеальной адаптации к дефекту после смачивания. Эта мембрана изготовлена из свиной диафрагмы, обладает большей эластичностью, но меньшей прочностью.

Рис.10 Новообразовавшаяся костная ткань

• Остеокондукция и остеоиндукция – первое это способствование остеопластического материала восстановлению костной ткани, а второе – стимуляция недифференцированных клеток к трансформации в остеобласты.
• Остеопротекция – свойства, аналогичные свойствам настоящей костной ткани.
• Биосовместимость.
• Пористость.
• Стерильность.

Выделяют 4 основные группы остеопластических материалов, разделение основывается на их происхождении.

• аутогеные (донор — пациент);
• аллогенные (донор — другой человек);
• биологические, или ксеногенные (донор — животное);
• синтетические (производятся из различных материалов, как правило, на основе солей кальция, искусственным путем). 

Аутогенные остеопластические материалы получают путем забора собственной костной ткани пациента из донорских зон в полости рта, если же необходимо большое количество остеопластического материала, то могут использовать источники из других донорских зон в организме человека, чаще всего ими становятся большая берцовая, подвздошная кости или же основание свода черепа. 

Для проведения данной манипуляции врачу необходимы специальные инструменты, такие как костный скребок и костная мельница, предназначенная для измельчения полученного костного материала. Также значительно упрощают процесс забора аутокости пьезоаппараты, которые представлены в ассортименте компании Independentpro линейкой пьезоаппаратов Sonic Surgeon южнокорейского производителя Dong Il Technologies (DIT). 

Рис.11 Пьезохирургический аппарат Sonic Surgeon 600L

Обо всех возможностях пьезоаппаратов читайте в статье "Аппараты для пьезохирургии: удобство для стоматолога и надежность для пациента".

Аутокость обладает всеми свойствами остеопластических материалов, которые необходимы для успешного остеогенеза, но в некоторых клинических случаях, ввиду значительной резорбции и потери объема в процессе остеоинтеграции, приходится прибегнуть к совместному использованию аутогенного материала с биологическими и синтетическими остеопластическими материалами.

Для решения этого вопроса отлично подходят остеопластические трансплантаты Ovis южнокорейской компании Dentis. Аллопластические (или синтетические) материалы Ovis Bone BCP и Ovis HA обладают высокой биосовместимостью и обеспечивают распространение и адгезию остеобластов, а ксеногенный материал Ovis XENO-P, изготовленный из депротеинизированной губчатой кости свиньи, имеет пористую структуру, аналогичную структуре губчатой кости человека, что дает ему высокую гидрофильность и проницаемость.

Также мы рекомендуем использовать остеопластические материалы линейки bioOST XENOGRAFT от российского производителя Cardioplant, изготовленные на основе кости крупного рогатого скота. Они обладают остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами и обеспечивают наилучшее качество аугментата, длительно поддерживают и армируют его.

Все товары из ассортимента компании IndepenDENTpro отличаются высоким качеством, надежностью и комфортной ценой.

Аллогенные остеопластические материалы получают из человеческой трупной кости, измельченной до 300-450 микрон и подвергнутой очистке от минералов и солей, после данный материал высушивается при низких температурах в вакууме. Все эти процедуры позволяют добиться оптимальной микропористости для ускоренного остеогенеза и повысить адгезию к тканям пациента, но не исключают риска иммунных реакций организма на этот вид остеопластического материала. 
После закладки костного трансплантата мы фиксируем мембрану. Это происходит с использованием как минимум 2 фиксирующих пинов или костных винтов. Для этого можно применить гибридный пин из материала Титан ВТ-6, представляющий собой гибрид между винтом и пином, за счет резьбы на стрежне достигается лучшая фиксация пина в костной ткани, а также облегчается его удаление после периода регенерации.

Также можно использовать безударный пин, который вводится в кость при помощи специального углового наконечника для физиодиспенсера, что значительно повышает комфорт проводимой манипуляции для пациента. 

Все нужные материалы и инструменты для работы можно найти в ассортиментном портфеле компании Independentpro.

Произведя все вышеописанные манипуляции, мы накладываем шов.

Вывод

Процедура направленной костной регенерации с развитием новых хирургических подходов и использованием современных прогрессивных инструментов предполагает самые успешные клинические результаты с высокой предсказуемостью и минимальными сроками реабилитации, все это делает данную процедуру очень привлекательной для врачей хирургов и их пациентов. 

    Записывайтесь на курс Д.Б. Шумовского