Все об имплантации простым языком

Введение

На сегодняшний день невозможно найти человека, который не слышал бы о зубной имплантации. Однако понимание процессов, стоящих за этой процедурой, у большинства обывателей отсутствует. Поэтому сегодня мы постараемся максимально кратко и полно рассказать об этой, без сомнения, популярной и важной методике лечения.

Из нашей статьи вы узнаете:

• что такое имплантат; 

• какие бывают виды имплантатов;

• этапы установки;

• механизмы и сроки приживления;

• дополнительные операции;

• плюсы и минусы имплантации в клинической практике.

Что такое имплантат?

Дентальная имплантация занимает лидирующее место в системе комплексной реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов (Проблемы дентальной имплантации (cyberleninka.ru)). По статистике ежегодно устанавливается до двух миллионов дентальных имплантатов. Так что же такое имплантат?

Имплантат – заменитель корня зуба, который служит прочной опорой для зубного протеза или коронки (Рис 1). Изготовлен из биосовместимого титанового сплава.

Рис.1. Имплантат дентальный, DENTIS

Имплантацией зубов называется процесс, в результате которого зуб устанавливают на искусственный корень – имплантат или имплант.

Рис.2. Протезирование на имплантатах 

Имплантация зубов – это метод восстановления утерянных единиц зубного ряда в полости рта пациента путем установления искусственного титанового корня в челюсть. Зубной имплант представляет собой опоры, чья роль заключается в поддержке либо коронок, либо зубных протезов. Методика имплантации позволяет восстановить зубной ряд, устранить зубные дефекты и патологии.

Следует понимать, что имплантация является прогрессивной методикой, позволяющей достичь наибольшего эстетического и функционального результата ("Конструктивные особенности и преимущества имплантатов" oblstom72.ru).

Фактически искусственный зуб состоит из двух частей: самого искусственного корня (титановой конструкции, устанавливаемой в челюсть хирургическим путем) и абатмента (верхушки зуба), который в стандартной двухэтапной имплантации присоединяется к имплантату уже после приживления.

Рис 3. Имплантат, прямой абатмент и хирургическая операция 

Многие пациенты задаются вопросом, приживется ли зубной имплант. Да, имплантат - это инородное тело в нашем организме. Именно поэтому для предотвращения его отторжения, а также для повышения шансов его приживления используются определенные методы обработки. Эффективное приживление, обеспечивающее стабильность имплантата в костных тканях, называется остеоинтеграцией.

Эффективная остеоинтеграция – это непосредственный физический контакт микро- и наноструктурированной поверхности имплантата с челюстной костью пациента ("Научные основы разработки дентальных имплантатов" cyberleninka.ru). Для эффективного приживления имплантаты DENTIS проходят многоступенчатую обработку, а также множественные этапы контроля качества продукции. 

Технология производства имплантатов постоянно совершенствуется. В условиях свободной рыночной конкуренции разрабатываются новые конструкции с применением современных материалов, целью которых является достижение полной биохимической и биомеханической совместимости для получения требуемого клинического эффекта.

Простыми словами, врачи, инженеры, технологи работают над тем, чтобы минимизировать отторжение имплантатов. Одной из причин отторжения может являться неравномерное распределение давления, возникающего при жевательной нагрузке. Неверная установка импланта может привести к нарушению границы контакта между поверхностью имплантата и костью, что повлечет отторжение в 80% случаев.

Кроме того, имплантаты находятся в постоянном контакте с биологической жидкостью, поэтому должны быть биологически инертными. Под этим сложным определением мы понимаем стойкость к коррозии, отсутствие образования токсичных и канцерогенных продуктов, а также реакций с биологическими жидкостями.

Поэтому при создании имплантата предпочтение, как правило, отдается наиболее физиологической форме, повторяющей естественный корень зуба. Это позволяет достичь максимальных функциональных и эксплуатационных свойств, что является залогом успешной остеоинтеграции и дальнейшей стабильности установленного имплантата.

При всем многообразии форм имплантатов и конструктивных особенностях важное значение для их приживления имеет создание на поверхности пористого композиционного многослойного наноструктурированного покрытия с размерами пор 50–250 мкм.



Рис.4. Некоторые варианты форм дентальных имплантатов

О процессе получения такой поверхности мы расскажем далее.

Рис. 5. Поверхность имплантата при последовательном увеличении dissertatsiya-povstyanko.pdf (sechenov.ru)

Чтобы добиться необходимой микроструктуры поверхности имплантаты проходят многоступенчатую систему подготовки:

• формирование из компактного материала (титан, цирконий, керамика и др.) основы и формы имплантата (токарная, фрезерная обработка, штамповка и др.); 

• обработка поверхности имплантата для придания необходимой шереховатости (пескоструйная обработка, лазерная обработка, кислотное протравливание и др.); 

• финишная обработка;

• контроль качества;

• стерилизация.

Подобная система изготовления позволяет костной ткани прорасти в нанопоры на поверхности имплантата, формируя прочную конструкцию, на которой возможно провести протезирование (рис 5).

Виды имплантантов

Дентальные имплантаты можно разделить на три основные группы: (elib624.pdf (bashgmu.ru))

• внутрикостные (эндооссальные);
• поднадкостничные;
• чрезкостные.

На рисунке 1 мы видим классический пример, каким представляют себе дентальный имплантат большинство людей. Это так называемый внутрикостный (эндооссальный) тип имплантатов. Они делятся на следующие подгруппы:

• корневидные; 

• пластиночные;

• комбинированной формы.

Корневидные

Имплантаты корневидной формы обычно устанавливаются при наличии достаточного объема кости. Традиционно мы говорим о высоте вертикальной кости не менее 8 мм, толщине кости в щечно-язычном направлении не менее 5.25 мм и медио-дистальном - не менее 6.6 мм для каждого имплантата. Имплантаты такой конфигурации имеют внутрикостную и внекостную части. Внутрикостная часть имплантата может быть цилиндрической и винтовой (от этого зависит метод присоединения абатмента), а также разборной и неразборной.

Цилиндрические имплантаты

Из-за гладкой поверхности внутрикостная часть имплантата цилиндрической формы имеет наименьшую площадь поверхности. Следовательно, такие имплантаты должны иметь текстурированную поверхность или биоактивное покрытие.

Винтовые имплантаты

На сегодняшний день это самый распространенный тип имплантатов. Они имеют наибольшее количество вариаций и отличаются конфигурацией резьбы (рис. 1). Винтовые имплантаты могут быть разборными и неразборными, одно- и двухэтапными, иметь гладкую, шероховатую поверхность или покрытие из биоактивных материалов. В таких имплантатах обязательно присутствуют антиротационные замки, представляющие собой анкера, углубления, площадки, продольные канавки в апикальной части внутрикостного имплантата (рис. 1), предотвращающие кручение и смещение. 

Пластиночные имплантаты

Их важная особенность в том, что применяются они в ситуациях, когда кость является настолько узкой, что не представляется возможным устанавливать имплантаты корневидной формы. Пластиночные имплантаты плоские и длинные. Они имеют гофрированную поверхность и отверстия для прорастания костной ткани.

Имплантаты комбинированной формы

Данный вид имплантатов устанавливается в редких случаях, но о нем стоит упомянуть в общих чертах с целью ознакомления.

К комбинированным имплантатам можно отнести дисковые, трансмандибулярные и имплантаты, внутрикостная часть которых может сочетать несколько форм.

Мы не будем останавливаться на этой категории имплантатов, так как это очень узкоспециализированная тема.

Итак, разобравшись с многообразием форм, стоит рассказать о типах имплантатов по способу установки.

Как упоминалось выше, внутрикостные (эндооссальные) имплантаты (рис. 1) – это конструкции, которые представляются большинству пациентов, когда заходит речь об имплантации и стоматологии в целом. Однако существуют более специализированные и при этом менее популярные виды имплантатов.

Субпериостальные имплантаты

Субпериостальные (поднадкостничные) имплантаты (рис. 5.2) не имеют внутрикостной части конструкции и устанавливаются под надкостницу: это пространство между костной тканью и тонкой соединительнотканной пластинкой, покрывающей кость. Функция надкостницы состоит в образовании костной ткани (остеогенезе). Таким образом, подобные имплантаты устанавливаются для максимально прочного и надежного соединения имплантата с костью и скорейшей остеоинтеграции. Для правильной установки от врача требуются немалое умение и практические навыки, хотя при манипуляциях надкостница не повреждается.

Рис.5.2. Субпериостальный имплантат

Такие имплантаты представляют собой монолитную конструкцию седловидной формы, которая имеет сложную и комплексную форму. При этом они достаточно тонкие - для применения в клинических ситуациях, при которых произошла серьезная атрофия альвеолярного гребня. Большая протяженность конструкции, перекрывающая практически всю зубную дугу, обеспечивает надежность фиксации, стабилизацию и функциональность. Конфигурация имплантата разработана именно для пациентов с минимальной высотой костной ткани альвеолярного отростка, поэтому он может устанавливаться по одноэтапному или двухэтапному протоколу.

Чрезкостные (трансмандибулярные) имплантаты представляют собой конструкции, устанавливаемые хирургом на нижний край тела нижней челюсти методом внеротового доступа. Соответственно, это крайне травматичная операция, чреватая большим количеством осложнений. Штифты, на которые крепятся ортопедические элементы, внедряются в кость, проходя ее насквозь (рис. 5.3).

Рис 5.3. Трансмандибулярные имплантаты

Эндодонтически стабилизированные

Эндодонтически стабилизированные имплантаты (рис 5.4) устанавливаются в кость через верхушку корня зуба. Таким образом не требуется иссечение мягких тканей, что снижает инвазивность всей процедуры в целом. Подобные решения применяются для установки коронок и мостовидных конструкций. Штифт играет роль дополнительного армирующего элемента при создании опоры мостовидной конструкции на эндодонтически леченых зубах.

В целом это крайне специфическое и нераспространенное решение, и для него требуются определенные условия.

В данной статье мы рассказали лишь о части возможных методов имплантации и видов имплантатов. На самом деле существует намного большее количество вариаций (базальные имплантаты, внутрислизистые вставки и т.д.), однако применяются они в редких и сложных клинических случаях, поэтому не имеет смысла углубляться в их описание.

Рис 5.4. Эндодонтически стабилизированный имплантат

Итак, из всего многообразия дентальных имплантатов широкого применения достигла лишь малая их часть. Наиболее популярными являются искусственные корни конической формы, о которых мы расскажем подробнее.

Южнокорейская компания DENTIS производит вариации имплантатов конического дизайна для решения широкого спектра клинических случаев: стандартные; короткие и широкие; узкие. Каждый вид имплантатов предпочтителен для определенных условий установки в зависимости от физиологии и анатомии пациента.

Дентальные имплантаты OneQ-SL от DENTIS

Тип: узкий

Прямое узкое тело имплантата позволяет легче контролировать глубину погружения и уменьшает воздействие на соседние зубы. Узкая платформа имеет высокую выносливость и надежность. SLA-поверхность с шероховатостью Ra 3,06 мкм обеспечивает ускоренную остеоинтеграцию. Синхронизация витков и увеличенный шаг резьбы повышает первичную стабильность (прочность соединения имплантата с костью, достигнутая в момент установки искусственного корня). Агрессивная резьба в апикальной части для идеальной устойчивости. Менее агрессивная резьба в пришеечной части для минимизации компрессии и перегрева кости. Плоский апекс (верхушка) для минимизации риска перфорации. Переключение платформы при соединении на конусе Морзе 11°. Соединение – двойной шестигранник. Светлая поверхность узкого имплантата делает его незаметным во фронтальных отделах челюсти. Заглушка в комплекте. 

Применение: фронтальные отделы, узкое зубное пространство.

Тип:  стандартный

Характеристики имеет те же, что и узкий тип, однако обладает уникальной двойной конической формой (корневидный имплантат имеет цилиндрическую центральную часть) для обеспечения легкости установки и дополнительной первичной стабильности.

Применение: идеальны для одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой.

Тип: широкий

Двойная коническая форма имплантата: конус в коронарной и апикальной части улучшает первичную стабильность, цилиндр в центральной части обеспечивает равномерное распределение нагрузки в области тела имплантата, а также плавное вкручивание.

SLA-поверхность с шероховатостью Ra 3,06 мкм обеспечивает ускоренную остеоинтеграцию. Увеличенный шаг одиночной резьбы повышает первичную стабильность. Агрессивная резьба в апикальной части для идеальной устойчивости. Менее агрессивная резьба в пришеечной части для минимизации компрессии и перегрева кости. Плоский апекс для минимизации риска перфорации. Переключение платформы при соединении на конусе Морзе 11°. Соединение – шестигранник. Заглушка в комплекте.

Применение: широкие отверстия после удаления моляров и даже после неудачной имплантации.

При составлении плана лечения учитываются все пожелания пациента, однако решение врача играет ключевую роль, так как он несет персональную ответственность за здоровье и благополучие пациента. Безусловно доктор должен ознакомить клиента клиники со всеми доступными вариантами имплантации.

Помимо внешнего вида имплантатов, необходимо затронуть еще одну важную тему, а именно: как проходит операция, сколько посещений стоматологического кабинета требуется, и что происходит на каждом этапе лечения.

Этапы установки

Большинство пациентов под термином “имплантация” понимают весь комплекс процедур, начиная от планирования и заканчивая установкой искусственного зуба. В обиходе весь этот комплекс называется установкой имплантата под ключ. Однако в действительности под имплантацией подразумевается именно процедура установки дентального имплантата в кость. Все лечение зубов занимает порядка 4-5 месяцев при проведении классической имплантации и отсутствии необходимости в проведении дополнительных манипуляций.

Процедуру возможно разделить на 6 условных этапов:

1 этап – консультация и осмотр. На первичном приеме врач-имплантолог детально изучает исходные данные пациента, собирает анамнез и рассказывает о доступных вариантах восстановления утраченных зубов.
2 этап – составление плана лечения. На основании панорамного или 3D-снимка челюсти (конусно-лучевой компьютерной томографии - КЛКТ) врач составляет план лечения, направляет пациента на необходимые исследования и анализы и назначает дату операции.
3 этап – установка и приживление импланта. Существуют различные методики установки. Двух- и одноэтапная имплантация, одномоментная имплантация (подробнее о специфике мы расскажем далее).
4 этап – плановый осмотр. Через 7-10 дней после установки импланта снимаются швы. Контрольный снимок – через 1,5 месяца.
5 этап – снятие слепков и изготовление коронки. Через 2-3 месяца делают слепок или проводят сканирование импланта. Данные отправляются в зуботехническую лабораторию для изготовления коронки. Коронки могут быть выполнены из различных материалов: металлокерамика, керамика, а также популярный и современный цирконий.
6 этап – установка постоянной коронки.

Прежде чем мы разберемся подробнее в особенностях каждого этапа следует сказать несколько слов о показаниях к имплантации.

Показаниями к установке имплантатов являются:

дефекты зубного ряда (одиночные, включенные, концевые);
полное отсутствие зубов (полная адентия);
невозможность использования съемного протеза.


Рис. 5.8

Начнем с первого этапа.

На этом этапе врач оценивает состояние слизистых оболочек ротовой полости, зубных рядов и отдельных зубов, прикуса. Сбор анамнеза необходим для проверки состояния здоровья пациента и условий его готовности к имплантации. Некоторые заболевания являются прямым противопоказанием к имплантации, а некоторые - лишь условными. Например, до недавнего времени сахарный диабет являлся прямым противопоказанием к установке искусственного корня зуба, однако сменил статус на условный в связи с тем, что изобретены способы имплантации, которые подходят и таким пациентам. В большинстве случаев комплексное корректирующее лечение помогает избавиться от относительных противопоказаний для имплантации.

Второй этап также очень важен. На нем оценивают и тщательно анализируют снимок, полученный в результате КЛКТ, и определяют толщину слизистой и альвеолярного участка челюсти, а также плотность и объем кости в месте предполагаемой установки имплантата. Подобные предоперационные мероприятия позволяют уменьшить влияние противопоказаний или избавиться от них, чтобы повысить шансы на успешный результат лечения.

Третий и четвертый этапы являются хирургическими (если иметь в виду стандартную двухэтапную имплантацию, без остеопластики или пластики мягких тканей).

Непосредственно перед операцией необходимо провести санацию полости рта, а также комплексную гигиену (ультразвук и airflow). Сама имплантация заключается в установке титанового корня в объем твердых тканей пациента. При этом вследствие того, что перед установкой искусственного зуба должна произойти остеоинтеграция (сращивание с костью), появились различные хирургические протоколы.

Процедура имплантации бывает одноэтапной и двухэтапной. Двухэтапная имплантация является классической, и с нее мы начнем рассматривать различные протоколы установки.

Важно помнить, что этапы установки и сроки имплантации зависят от конкретной клинической ситуации, особенностей физиологии и анатомии пациента, его финансовых возможностей а также показаний и противопоказаний!

Классическая имплантация (в два этапа) проводится следующим образом:

1. Выполняется разрез и отделяется лоскут.
Разрез может быть произведен скальпелем, лазером или пьезоскальпелем. Считается, что последние два метода менее болезненны, дают меньшее кровотечение и поэтому более безопасны. Однако следует учитывать, что применение подобных инструментов увеличит итоговую стоимость лечения.
2. Последовательно формируется отверстие в костной ткани.
3. Устанавливается эндооссальный корневидный имплантат и закрывается винтом-заглушкой.
4. Десна ушивается, полностью закрывая установленный имплантат.
5. Через 3-6 месяцев десна вскрывается, извлекается винт-заглушка, устанавливается формирователь десны.
6. По прошествии 2-3 недель устанавливаются абатмент и коронка.

Это более продолжительный процесс, чем одноэтапная имплантация, однако является менее рискованным и позволяет более тщательно наблюдать за динамикой лечения.

Протокол одноэтапной имплантации заключается в удалении родного зуба, установке имплантата и абатмента за один день. При данном протоколе итоговый срок лечения сокращается на время формирования контура десны, то есть на 2-3 недели. Данная методика имеет как плюсы, так и минусы, основным из которых является повышенный риск инфицирования. При классической имплантации рана ушита наглухо, минимизируя риск послеоперационной инфекции. Однако при одноэтапной имплантации лоскут примыкает к краю абатмента, и рана не ушита наглухо, что увеличивает риск проникновения инфекции.

Существует протокол немедленной нагрузки. Это одноэтапная имплантация с введением искусственного корня в неполную окклюзию, что по данным некоторых исследований улучшает трофику костной ткани в области вокруг имплантата. Это в свою очередь ведет к повышению шансов на успешную остеоинтеграцию. Однако следует понимать, что данная методика применима не во всех случаях.

Из плюсов можно отметить сокращение времени протезирования и числа посещений стоматолога, а также устранение эстетического дефекта.

К сожалению, у процедуры установки имплантата с немедленной нагрузкой минусов гораздо больше, чем плюсов: существуют строгие требования к качеству костной ткани, анатомо-физиологическим особенностям пациента и состоянию ротовой полости.

В первое посещение устанавливаются временные коронки за отдельную плату. Заменить на постоянные их все равно придется.

Более высокий риск осложнений и развития периимплантита, чем при стандартной двухэтапной процедуре, что может вызвать риск отторжения имплантата.

Однозначного мнения по данной методике еще нет, так как она является относительно новой, и статистически значимые сведения по ней не собраны.

Важно знать, что при установке нескольких имплантатов должны соблюдаться принципы параллельности. Это необходимо для правильного распределения жевательной нагрузки. В ином случае приложение сил при акте жевания, действуя на имплантаты по принципу рычага, может привести к резорбции костной ткани, периимплантиту и отторжению имплантата.

Протокол установки любого имплантата предполагает постепенное расширение костного ложа фрезами с малым шагом увеличения диаметра до размера чуть меньшего, чем устанавливаемый имплантат. Это необходимо для предотвращения перегрева ткани силами трения, возникающими во время сверления, что может привести к некрозу кости вокруг устанавливаемого имплантата и отсутствию остеоинтеграции.

В этом контексте наборы, производимые компанией DENTIS, упрощают работу для хирургов-имплантологов, так как заранее создают последовательность установки с дифференциацией по цветовой кодировке, что в свою очередь уменьшает вероятность врачебной ошибки.

Прежде, чем мы перейдем к следующим этапам, нельзя не обратить внимание на то, что сроки приживления имплантатов и сложность их установки отличаются для верхней и нижней челюстей.

Верхняя челюсть при акте жевания испытывает меньшую нагрузку, что обуславливает меньшую плотность костной ткани и повышает скорость резорбции (деградации кости) при отсутствии зубов. При этом верхняя челюсть является воздухоносной (гайморовы пазухи), что при атрофии костной ткани альвеолярной дуги значительно уменьшат доступный объем костной ткани для имплантации. Близость гайморовых пазух требует особой аккуратности при имплантации, так как велик риск перфорации, что приведет к возможному инфицированию. Кровоснабжение на верхней челюсти хуже, чем на нижней, что увеличивает срок остеоинтеграции имплантатов до 6 месяцев (при этом аналогичный процесс на нижней челюсти занимает 2-3 месяца).

Все эти факторы приводят к тому, что в большинстве случаев при имплантации на верхней челюсти придется проводить костную пластику, о которой мы поговорим далее.

Нижняя челюсть благодаря своей физиологической роли имеет более плотную и толстую кость, меньше подвержена резорбции при потере зубов, и на ней гораздо проще проводить протезирование и устанавливать имплантаты. Так как основная жевательная нагрузка ложится на нижнюю челюсть, искусственные зубы должны быть более прочными и обеспечивать надежность в большей степени, чем эстетику. Зубы нижней челюсти в зоне улыбки практически не видны, поэтому при протезировании на нижней челюсти основное внимание уделяется именно прочности и функциональности. Важность точности позиционирования при установке не так велика, как на верхней челюсти, однако есть риск повреждения подбородочного и нижнего альвеолярного нервов, поэтому нельзя недооценивать важность первых двух этапов.

N.B! Рекомендации

После имплантации существует ряд рекомендаций, которые пациенту следует соблюдать для ускорения процесса остеоинтеграции.
Небольшая слабость, онемение после анестезии и давления на нервы после имплантации пройдут самостоятельно через 4-6 часов. Не стоит бояться. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, дискомфорт может сохраняться на протяжении 1 недели локально.
В первые несколько суток рекомендуется давать минимальную нагрузку на установленные имплантаты, а значит необходимо временно скорректировать рацион и гигиену полости рта.

В течение первых 2-3 часов не следует есть и пить. Затем можно начать принимать пищу, соблюдая следующие условия:

•  еда должна быть мягкой (супы, пюре, йогурты) и теплой;

•  нельзя употреблять горячую и холодную пищу в течение трех дней;

•  исключить острое и кислое;.

•  не нагружать сторону, на которую установлен имплантат; 

•  нельзя употреблять алкоголь и следует исключить курение;

•  необходимо ограничить употребление чая и кофе;

•  важно соблюдать питьевой режим.

Употребление алкоголя в период восстановления полностью под запретом, так как сивушные масла в алкоголе не позволят произойти полноценному заживлению десны и могут вызвать ее воспаление. Это прямой риск развития периимплантита и отторжения имплантата. Антибиотики, назначаемые после имплантации, запрещено принимать одновременно с алкоголем, так как от этого снижается иммунитет. Все указанные факторы могут привести к нежелательному исходу, даже если проведено качественное лечение.

Также важно упомянуть правила гигиены после имплантации:

Обязательно купите новую щетку! На старой присутствуют бактерии, которые могут вызвать воспалительный процесс;

не касайтесь ушитой области руками или языком;

первые 5 суток делайте ротовые ванночки.

При этом не нужно полоскать рот: набираете в рот воды, немного держите и затем сплевываете. Не полощите рот в этот промежуток времени; не пользуйтесь электрическими зубными щетками, так как ими легко повредить заживающую десну; в составе пасты должны присутствовать компоненты для профилактики воспаления десны. Щетку лучше использовать мягкую или очень мягкую.

С 3-й недели рекомендуется пользоваться ирригатором. Он входит в обязательный комплекс ухода за имплантатами.

На время придется немного скорректировать привычки: избегайте физических нагрузок и поднятия тяжестей (минимум месяц после проведения операции); необходимо избегать переохлаждения или перегрева; в первую неделю старайтесь воздержаться от авиаперелетов; после увеличении дна верхнечелюстной пазухи кашлять и чихать нужно аккуратно (прикрывая рот).

Чтобы минимизировать риск неприживления имплантатов необходимо соблюдать рекомендации доктора.

Переходим к четвертому этапу - снятию швов и подготовке к протезированию.

Очень важно не пренебрегать рекомендациями врача и своевременно пройти осмотр и снять швы. Стандартное время снятия швов наступает примерно на десятый-четырнадцатый день после имплантации, однако этот срок может меняться в зависимости от хода заживления, индивидуальных особенностей организма, а также от наличия осложнений.

На пятом и шестом этапах врач-стоматолог готовится к созданию искусственного зуба, который и будет устанавливаться на имплантат. Традиционно это делается путем снятия оттисков. Тут тоже есть свои нюансы.

Чтобы было понятнее, стоит оттолкнуться от методики снятия оттисков для изготовления коронки на обычный зуб, а не имплантат (рис. 6). Для полноценной и наиболее физиологически выверенной фиксации искусственной конструкции необходимо сформировать опору. Для этого врач-ортопед обтачивает зуб, создавая культю, на которую и будет в дальнейшем фиксироваться сама коронка. Протез изготавливается в зуботехнической лаборатории специалистом - зубным техником.

Чтобы техник понимал, каким образом должна выглядеть коронка, врач-стоматолог снимает оттиск, передавая таким образом технику негативное 3д-изображение состояния зубного ряда в ротовой полости пациента. Это позволяет технику создать коронку, которая будет полностью имитировать родной зуб пациента, не создавая дискомфорта, и которая не станет причиной развития патологий.

Рис. 6. Мостовидная конструкция

При разработке методики протезирования на имплантатах нужно было решить проблему с отсутствием культи зуба. При установке дентального имплантата десна ушивается, затем вкручиваются формирователи десны. Но при всех этих подготовительных этапах отсутствует сама культя, на которую будет фиксироваться искусственный зуб. Это важный элемент в протезировании, так как коронка надевается на опору, как колпачок (рис. 6).

Однако наличие ровной десны (при отсутствии нескольких зубов подряд, например) на оттиске приведет к тому, что будет невозможно смоделировать анатомически верную конструкцию. Таким образом мы подошли к пятому этапу. При снятии оттиска врач-стоматолог удаляет формирователь и устанавливает ортопедическую конструкцию под названием “трансфер”. (рис. 7).

Рис 7. Трансферы

Трансферы играют роль абатментов (искусственной культи для имплантатов) для техников. Оттиски делаются прямо поверх трансферов и отправляются в лабораторию вместе с ложкой для слепка. Существует и более современная методика - CAD/CAM или 3д-моделирования и печати. Для создания модели ортопедической конструкции в цифровом пространстве необходимы физические элементы для сканирования, на основании которых происходит процесс цифрового моделирования (рис. 8). Современные технологии в сфере стоматологии стремятся к цифровизации.

Рис 8. Скан-боди

Если ранее дорогостоящий и громоздкий сканер могли позволить себе только успешные зуботехнические лаборатории, то теперь, по мере развития технологий, все чаще оборудование для цифрового протезирования можно увидеть в обычной клинике. Аппараты удешевляются, становятся все более доступными, точными, а самое главное - сильно уменьшаются в размерах. Компания DENTIS производит компактный и мощный 3д-принтер, который можно установить в кабинете (рис 9). 3D-принтер ZENITH позволяет превратить клинику в зуботехническую лабораторию и выполнить протезирование за одно посещение.

Рис 9. 3D-принтер

Итак, переходим к шестому этапу имплантации - установке искусственной коронки (подробнее о коронках читайте здесь). Имплантат соединяется с абатментом (рис. 10).

Как говорилось выше, имплантаты с винтовой фиксацией на сегодняшний день наиболее популярны. Данный вид крепления прочный, практически монолитный, с физиологически правильно распределенной жевательной нагрузкой. Абатмент устанавливается и фиксируется к имплантату при помощи винта. Далее на абатмент устанавливается коронка и также фиксируется посредством винтовой, трансокклюзионной фиксации (через жевательную плоскость).

В толще искусственной коронки, из какого бы материала она ни была выполнена, оставляют шахту, через которую и происходит фиксация. Шахту позже заполняют пломбировочным материалом подходящего цвета. Заключительный этап - проверка окклюзии. Врач-стоматолог должен удостовериться, что коронка не мешает жевательным движениям и будет служить полноценно и правильно.

Все вышеописанное возможно только при идеальных условиях, при которых отсутствуют противопоказания по состоянию здоровья или проблемы с костной тканью, о которых мы упоминали ранее.

Дополнительные процедуры

При недостаточном для полноценной фиксации имплантата объеме костной ткани для успешной остеоинтеграции необходимо провести дополнительную операцию, такую как костная пластика (остеопластика).

Мы разберем механизм действий при подобных ситуациях на примере одной из наиболее распространенных операций на сегодняшний день - синус-лифтинга.

Что такое синус-лифтинг?

На верхней челюсти есть полости, называемые гайморовыми пазухами (рис 11). На данном рисунке - боковая проекция разреза верхней челюсти и гайморова пазуха, также имеющая название “синус верхней челюсти”. При процедуре мембрану Шнайдера, выстилающую дно гайморовой пазухи, поднимают, а образовавшееся пространство заполняют остеопластическим материалом. Проводится такая операция при условии недостаточного объема костной ткани для установки имплантата в верхнюю челюсть.

Так как же проходит сама операция, какие методики доступны на сегодняшний день, и что такое остеопластический материал? Более подробнее про остеопластические материалы читайте здесь.

Рис. 11. Закрытый синус-лифтинг

Сама методика довольно безопасна и широко распространена благодаря своей простоте. На сегодняшний день существует 2 основных метода проведения этой операции: закрытый и открытый синус-лифтинг. 

N.B! Показания к применению любой из этих методик выявляет лечащий врач.

Начнем с открытого. Этот вариант протокола был разработан первым и является более инвазивным по сравнению с закрытым синус-лифтингом. При данном протоколе с щечной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти отслаивается слизисто-надкостничный лоскут, и создается костное окно с прямым доступом в гайморову пазуху. Далее врач отслаивает мембрану и заполняет пространство остеопластическим материалом, закрывает открытое костное окно костной крышкой или мембраной и ушивает рану. После операции требуется время на реабилитацию и формирование костной ткани из остеопластического материала. (рис. 12, 13).

Применение мембраны необязательно, но ее использование значительно упрощает не только процесс заживления, но и остеосинтез (процесс образования костной ткани). Мембрана состоит из нейтрального материала - коллагена, изнутри обработанного веществом, стимулирующим остеогенез. Также мембрана препятствует проникновению бактерий, изолирует остеопластический материал и выполняет барьерную функцию, уменьшая вероятность воспаления и отторжения костного материала.

Рис 12. Открытый синус-лифтинг



Рис 13. Мембрана резорбируемая
  

В отличие от открытого синус-лифтинга, закрытый считается менее инвазивным, однако на этот счет можно поспорить. Это закрытая методика, при которой через костное ложе имплантата создается доступ к гайморовой пазухе, и поднимается мембрана (Рис 11). Может показаться, что при таких условиях вероятность осложнений меньше. При идеальных условиях так и есть, однако нужно понимать, что при данном протоколе врач отслаивает и поднимает мембрану вслепую, что чревато ее повреждением и осложнениями в будущем.

Мы разобрали один из наиболее известных примеров костной пластики. Наряду с синус-лифтингом существуют такие методики, как:

• направленная костная регенерация (НКР);

• расщепление альвеолярного отростка; 

• пересадка костного блока.

Все методики остеопластики объединяет конечная цель - увеличение необходимого объема костной ткани.

Теперь давайте выясним, что представляет собой остеопластический материал, применяемый в костной пластике.

На сегодняшний день существует 4 класса костнозамещающих материалов (рис. 14):

- аутогенные (собственные ткани пациента);
- аллогенные (из костей другого человека, прошедшие стерилизацию и многократную обработку);
- ксеногенные (биосовместимые, очищенные костные материалы животных (обычно крупный рогатый скот, свиньи), лишенные органической составляющей);
- аллопластические (синтетические костные материалы).

Рис. 14. Остеопластические материалы

N.B! Выбор материалов восстановления необходимого объема кости зависит от каждого конкретного клинического случая и обсуждается с пациентом его лечащим врачом.

После изучения особенностей установки искусственного корня зуба и возможных дополнительных этапов имплантации необходимо изучить такой процесс, как пластика мягких тканей. Для чего же она нужна?

Цель имплантации состоит в восстановлении функционального и эстетического элемента зубочелюстной системы пациента. Во время операции по имплантации врач работает не только с костной тканью, но и со слизистой и прилегающими зубами. Функция костной ткани - это фиксация имплантата и всей конструкции, а также распределение жевательной нагрузки. Слизистая играет не менее важную роль: это защита, трофика и обеспечение правильной гигиены. Таким образом, для успешной операции по установке качественных имплантатов, которые прослужат длительное время и не будут создавать дискомфорт. Врач должен принимать во внимание в том числе наличие качественных мягких тканей, их объема и гистологического строения.

Показаниями к пластике мягких тканей является дефицит объема мягких тканей вследствие: длительного отсутствия зубов, что приводит к атрофии не только мягких, но и костных тканей альвеолярного отростка; ношения съемных протезов в течение нескольких лет и тонкий биотип слизистой; отсутствия прикрепленной кератинизированной десны (ПКД). Это гистологический параметр мягких тканей, отвечающий за правильность прилегания маргинальной десны к имплантату. Такая ситуация может стать последствием применения НКР или других ошибок при проведении пластики.

N.B! В данной статье терминология объясняется упрощенно, не отражая полную клиническую картину, но передавая суть.

Таким образом пластика мягких тканей (или мукопластика) важна не только для эстетики, но и для защиты имплантатов в целом. Для успешного проведения процедуры важно правильно выбрать место забора трансплантата, качественно его подготовить, добиться неподвижности в реципиентной зоне, что обеспечит адекватную трофику и правильное позиционирование самих имплантатов. 

Безусловно, при отступлении от протокола или из-за ошибочных действий на любом этапе протезирования возможны осложнения.

На этапе забора свободно-десневого или соеденительнотканного трансплантатов возможны ошибки в виде недостаточного объема полученной ткани. Это приведет к необходимости дополнительно вмешательства, повысит травматичность и увеличит кровопотерю.

При подготовке забранного трансплантата могут произойти травмирование лоскута или неправильная деэпителизация, что уменьшит вероятность приживления.

При фиксации слишком большое количество шовного материала ухудшит трофику и усложнит васкуляризацию (прорастание сосудов в трансплантат).

Важно упомянуть, что пластика мягких тканей может как значительно улучшить конечный результат, так и не возыметь должного эффекта. Неосторожность в работе с МТ и отсутствие понимания и кооперации между врачом и пациентом могут не только ухудшить эстетику, но и привести к атрофии костной ткани.

Из минусов подобного вмешательства можно назвать увеличение срока лечения, так как трансплантату необходимо время на приживление и васкуляризацию перед продолжением протезирования, что может занимать от 2 до 3 месяцев. Поэтому четко следуйте рекомендациям вашего лечащего врача для достижения максимального эффекта от любых проводимых процедур!

В завершение нашей обзорной статьи важно рассказать о плюсах и минусах зубной имплантации.

Плюсы и минусы имплантации

Плюсы:

Имплантация восстанавливает анатомическую единицу потерянного зуба без убыли костной ткани, так как происходит постоянная нагрузка на костную ткань при жевании. При потере зуба организм старается восполнить опустевшее пространство, что приводит к проявлению эффекта Попова-Годонова, заключающегося в смещении зубов навстречу друг другу.

Имплантат вживляется в костную ткань и срастается с ней, позволяя сохранить полноценную жевательную нагрузку. Таким образом мы можем сохранить трофику, что предотвращает деградацию костной ткани (в сравнении с применением частично съемного и несъемного протезирования). Масштабная атрофия может стать причиной изменения овала лица и привести к серьезным нарушениям эстетики и снижению самооценки.

Долговечность и функциональность методики.

Имплантация зубов позволяет заменить утраченную единицу полностью. Это касается не только отдельных зубов, но и конструкций. Частичное и полное протезирование позволяет без опоры на имплантаты сохранить от 50 до 70% функциональности. В то же время конструкции на имплантатах и особенно - отдельно установленные единицы позволяют восстанавливать до 99% функциональности.

Эстетическая составляющая.

Установка импланта позволяет добиться максимальной эстетичности, особенно если речь идет не о конструкции с опорой на имплантаты, а об одиночном протезировании. При использовании современных материалов трудно догадаться, что это не родной зуб, если ты не являешься стоматологом.

Минусы:

Наличие противопоказаний в имплантации зубов. Это абсолютные противопоказания (онкология, аутоиммунные заболевания и т.д) и относительные, после исправления которых можно проводить имплантацию.

N.B! Развитие медицины позволяет перевести часть противопоказаний в относительные. Не стесняйтесь прийти на консультацию к врачу-имплантологу и задать ему вопросы по своей ситуации.

Инвазивность операции и длительность срока реабилитации. Процедура имплантации зубов включает в себя хирургические вмешательства, что всегда будет нести определенные риски в силу травматичности процедуры. Однако современные технологии и наработанный опыт в этой сфере позволяют свести риски к статистическому минимуму. Также важна длительность лечения в общем. Долгие сроки отпугивают потенциальных пациентов, однако следует помнить, что имплантация позволяет избежать последствий в виде атрофии альвеолярного отростка и аналогичных неизбежных последствий классического ортопедического лечения.

Наиболее важным минусом являются затраты на лечение. Стоимость имплантата и ортопедического компонента является главным ограничением для тотального доминирования данной услуги в сфере стоматологии. Однако если говорить о долгосрочной перспективе лечении зубов, возможно имплантация зубов является и наиболее выгодным вариантом. Классические съемные протезы имеют ограниченный срок службы. Мостовидные протезы также очень редко служат более 10-11 лет. Таким образом, учитывая необходимость перепротезирования с течением времени, затраты на изменение ортопедических конструкций с учетом атрофии и иных последствий, возникающих при использовании классических решений, есть риск потратить куда больше, чем на замену утраченных зубов имплантатами.

При правильном уходе и разумной эксплуатации имплантат может прослужить пациенту всю жизнь и поможет избежать изменения зубочелюстной системы в целом, так как является наиболее анатомически приближенным к живому зубу. Более подробно об особенностях различных имплантационных систем вы можете прочитать здесь.

Выводы

Современные технологии предлагают пациентам множество вариантов восстановления утраченных зубов. Технологии постоянно развиваются, расширяются возможности стоматологических клиник, процедура имплантации становится все более безопасной и доступной. Для будущих пациентов важно снизить уровень тревожности, изучая статьи об имплантологии, отзывы о врачах и имплантационных системах. Южнокорейские имплантационные системы завоевали доверие во всем мире и на сегодняшний день представляют собой оптимальное соотношение цены и качества. Выбирая клинику, рекомендуем делать выбор, основываясь на представленных в нашей статье материалах.